LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA TN.”D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS NEFROLITIHIASIS DEXTRA
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRA RSU PROVINSI NTB
TANGGAL 1 APRIL 2013

I. PRE OPERATIF
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn.”D”
b. Usia : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Buruh
h. Status Perkawinan : Kawin
i. Alamat : Duman, Lingsar
j. Tanggal MRS : 28 Maret 2013
k. No. RM : 07 47 44
l. Diagnosa Medis : Nefrolithiasis
2. Persiapan Pre Operasi
a. Keadaan Umum : Kesadaran composmentis, GCS :
E4V5M6
b. Tanda-Tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2) Nadi : 83 x/menit
3) Suhu : 36,4 °C
4) Respirasi : 20 x/menit
c. Pernapasan : Spontan
d. Surat izin operasi/Informed consent : Ada
e. Prothesa (gigi palsu, cat kuku, dll) : Tidak ada
f. Perhiasan : Tidak ada
g. Catheter : Ada
 h. Persiapan kulit cukur : Tidak ada
i. Huknah : Tidak
j. Hasil laboratorium : Ada, tanggal 28 Maret 2013
k. Hasil rotgen/usg/ct-scan/MRI : Ada, tanggal 26 Maret 2013
l. Persediaan darah : Ada, 2 kolf PBC
m. Infus : Ada, RL 20 tetes per menit
n. Obat yang diberikan : Tidak ada
o. Alergi obat : Tidak ada
p. Riwayat operasi : Tidak pernah dioperasi sebelumnya
q. Pend. kesehatan yang diberikan : Tidak ada
r. Informed consent anethesi : Ada
s. Tanggal/jam operasi : 1 April 2013/10.00 WITA
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Nyeri pinggang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pinggang sejak 1 bulan yang lalu, nyeri hilang
timbul.Kemudian klien dating ke Poliklinik Penyakit Dalam I pada
tanggal 26 Maret 2013.Setelah melakukan pemeriksaan, klien
disarankan untuk melakukan pemeriksaan penunjang BNO di unit
radiologi RSU Provinsi NTB. Selanjutnya dari hasil pemeriksaan BNO
didapatkan hasil menunjuukkan adanya batu di ginjal kanan dengan
ukuran 2x3 cm. Pada tanggal 26 Maret 2013 klien dirujuk ke Poliklinik
Urologi RSU Provinsi NTB. Tanggal 28 Maret 2013 klien dirawat inap
di ruang Seruni RSU Provinsi NTB, untuk selanjunya menunggu jadwal
operasi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita bronchitis.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti
yang dialami klien, tidak ada keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes mellitus, asma, TBC, maupun penyakit kronis lainnya.
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Kecemasan Pre-operasi
Klien terlihat tegang, tidak tenang, klien mengatakan sulit tidur dan
gelisah karena membayangkan operasi yang akan dijalani. Klien
mengatakan khawatir.
b. Perasaan
Klien mengatakan merasa tidak nyaman.
c. Citra Tubuh
Klien mengatakan takut dioperasi dan khawatir akan berdampak buruk
pada organ tubuhnya yang dioperasi.
d. Konsep Diri
Klien mengatakan tidak malu dengan orang lain akan penyakit yang
diderita klien. Klien mengatakan tidak merasa minder dan tetap percaya
diri.
e. Sumber Koping
Klien mengatakan selalu berdoa kepada Tuhan untuk kelancaran dan
keberhasilan operasi yang akan dijalani klien.
f. Kepercayaan/Spiritual
Klien mengatakan beragama Islam dan selalu mnjalankan ibadah shalat
dengan taat dan yakin akan kuasa Tuhan.
g. Pengetahuan, Persepsi, dan Pemahaman
Klien mengatakan kurang mngetahui tentang proses penyakit yang
dideritanya, dan kurang memiliki wawasan tentang kesehatan.
h. Informed Consent
Klien mengatakan telah menyetujui tindakan operasi yang akan
dilaksanakan pada dirinya dank lien sudah menandatangani surat
prsetujuan operasi yang dibuat secara sadar.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tanda distress : Tidak ada
2) Kesadaran/GCS : Composmentis/E4V5M6
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2) Nadi : 83 x/menit
3) Respirasi : 20 x/menit
4) Suhu : 36,4°C
c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1) Kepala
Bentuk nomochepali, rambut lurus dan berwarna hitam, kulit kepala
tampak bersih.
2) Mata
Bentuk simetris, sclera tidak icteric, konjungtiva tidak anemis, reaksi
pupil baik, kornea tidak keruh.
3) Hidung
Bentuk simetris, lubang hidung simetris, tidak ada nyeri tekan sinus,
tidak teraba massa.
4) Telinga
Bentuk simetris, tidak tampak adanya benjolan, warna daun telinga
sawo matang, tidak ada nyeri tekan pinna.
5) Gigi dan Mulut
Mukosa mulut tampak kering, tampak caries pada gigi, tampak
jumlah gigi lengkap, lidah tampak pucat.
6) Leher
Tidak tampak perbesaran kelenjar tiroid, tidak tampak perbesaran
vena jugularis, tidak tampak perbesaran kelenjar limfe, tidak tampak
penggunaan otot bantu napas, tidak teraba massa, tidak ada nyeri
tekan kelenjar limfe/vena jugularis/tiroid, reflex menelan baik.
7) Thorax/dada
Bentuk simetris, tampak pergerakan simetris, fosa simetris, tidak
tampak adanya benjolan, tidak tampak adanya eritema pada
permukaan kulit, tidak tampak penggunaan otot bantu napas, tidak
tampak retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan, perkusi
terdengar suara resonance, auskultasi suara napas vesikuler.
 8) Abdomen
Bentuk simetris, tidak tampak eritema pada permukaan kulit, tidak
tampak perbesaran abdomen, tidak tampak penggunaan oto bantu
napas, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan abdomen, perkusi
terdengar suara thympani, auskultasi bising usus 8 x/menit.
9) Genetalia
Tidak tampak jaringan parut, lubang uretra terletak di kepala penis,
bentuk skrotum simetris, tidak terdapat distensi kandung kemih,
tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih.
10) Ekstremitas
a) Atas
Bentuk simetris, jari-jari sinistra 5 dekstra 5, jari-jari normal,
tidak tampak adanya atrofi/hipertrofi, tidak tampak adanya
eritema pada permukaan kulit, tidak tampak adanya edema,
tonus otos 4 4 (dapat bergerak normal melawan gravitasi dengan
sedikit tahanan).
b) Bawah
Bentuk simetris, jari-jari sinistra 5 dekstra 5, jari-jari normal,
tidak tampak adanya atrofi/hipertrofi, tidak tampak adanya
eritema pada permukaan kulit, tidak tampak adanya edema,
tonus otos 4 4 (dapat bergerak normal melawan gravitasi dengan
sedikit tahanan).
6. Pemeriksaan Berdasarkan Sistem
a. Brain
Tingkat kesadaran composmentis, dapat membuka mata spontan,
komunikasi verbal, orientasi (wantu, tempat, orang) baik, motoric
bergerak mengikuti perintah, GCS : E4V5M6.
b. Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi napas 20 x/menit, tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan, tidak ada suara napas tambahan, auskultasi bunyi
napas vesikuler, tidak ada penggunaan alat bantu napas.
 c. Blood
Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 83 x/menit, capillary refile time
< 2 detik, auskultasi terdengar suara S1 dan S2 reguler,tidak terdengar
suara murmur, tidak terdapat takikardi.
d. Bowel
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada distensi
abdomen, perkusi terdengar suara thympani, auskultasi bising usus 8
x/menit, tidak ada konstipasi/diare.
e. Blader
Eliminasi urine normal, warna kuning keruh, bau khas urine, terpasang
kateter, jumlah urine ± 30cc, tidak ada nyeri tekan kandung kemih, tidak
ada distensi kandung kemih, nyeri ketuk ginjal dekstra.
f. Bone
Tidak terdapat fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang, tonus otot
4 4
4 4
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 28 Maret 2013
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1. Glukosa sewaktu 120 mgl/dL < 160
2. Creatinin 2,0 mgl/dL L:0,9-1,3 P:0,6-1,1
3. Ureum 67 mgl/dL 10-50

b. Hasil Pemeriksaan BT-CT tanggal 30 Maret 2013

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1. Bleeding Time 3’22’’ Menit 1-5
2. Clothing Time 11’45’’ Menit 11-15

c. Hasil Pemeriksaan Foto BNO tanggal 26 maret 2013

Intreperetasi hasil BNO menunjukkan gambaran adanya batu pada ginjal
dekstra dengan u kuran 2x3 cm posisi di pyelum ginjal.
d. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap tanggal 28 Maret 2013
PARAMETER NILAI RUJUKAN
HGB 14,0 (g/dL) L: 13,0-18,0 P: 11,5-16,5
RBC 5,88+ (10^6/uL) L: 4,5-5,5 P: 4,0-5,0
HCT 47,3 (%) L: 40,0-50,0 P: 37,0-45,0
MCV 80,4 (fL) 82,0-92,0
MCH 27,2 (pg) 27,0-31,0

MCHC 33,8 (g/dL) 32,0-37,0

RDW-SD 41,0 (fL) 35-47
RDW-CV 14,4 (%) 11,5-14,5
WBC 7,72* (10^3/uL) 4,0-11,0

EO% 11,4* (%) 0-1

BASO% 1,2* (%) 0-1
NEUT% 72,3* (%) 50-70
LYMPH% 23,4* (%) 25-33
MONO% 6,2* (%) 3-8

EO# 0,88* (10^3/uL)

BASO# 0,09* (10^3/uL)
NEUT# 4,44* (10^3/uL)
LYMPH# 1,81* (10^3/uL)
MONO# 0,48* (10^3/uL)

PLT 22,3 (10^3/uL) 150-400

PDW 10,6 (fL) 9,0-13,0
MPV 9,9 (fL) 7,2-11,1
P-LCR 236 (%) 15,0-25,0
PCT 0,22 (%) 1,50-0,400
Catatan :
LFD …………………….. mm/jam L 0 – 15/P 0 – 20
+ : Hasil pasien diatas nilai normal
- : Hasil pasien di bawah nilai normal
* : Hasil pasien abnormal
 B. ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
DS : Tindakan Pembedahan Cemas
Klien mengatakan khawatir
dengan operasi yang Tidak adekuat informasi
akan dijalani
Kurang pemgetahuan
DO:
- Klien tampak Cemas
gelisah
- Klien tampak tidak
tenang
- Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 20 x/menit

C. DIAGNOSA
1. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang tindakan
pembedahan yang akan dilakukan ditandai dengan klien mengatakan
khawatir, klien tampak gelisah, tampak tidak tenang, tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 83 x/menit, Respirasi : 20 x/menit.

D. INTERVENSI
Hr / D Tujuan Dan
x
Intervensi Rasional TTD/Nama
Tgl Kriteria Hasil
Senin, 1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Sebagai dasar
1 tindakan kecemasan menentukan
April keperawatan intervensi
2013 selama 1x30 menit 2. Ukur tanda-tanda 2. Mengidentifikasi
diharapkan vital keadaan umum.
masalah 3. Beri penjelasan 3. Pengetahuan tentang
keperawatan cemas singkat dan jelas tindakan operasi
dapat hilang tentang operasi yang akan mengurangi
dengan kriterai akan dilakukan kecemasan.
hasil : 4. Beri kesempatan 4. Dengan diberikan
- Klien klien bertanya kesempatan
mengatakan bertanya dan
tidak khawatir diberikan jawaban
- Tidak tampak klien akan lebih
gelisah tenang
- Tampak tenang
- Tanda-tanda 5. Perjelas informasi 5. Kejelasan informasi
 vital dalam dokter tentang akan menambah
batas normal rencana tindakan pengetahuan dan
operasi pemahaman klien.

E. IMPLEMENTASI
Hr / D
x
Jam Implementasi Respon Hasil TTD/Nama
Tgl
Senin, 1 09.00 1. Mengkaji tingkat 1. Klien berada pada tingkat
1 kecemasan kecemasan sedang.
April
2013 09.10 2. Mengukur tanda-tanda 2. TD : 120/80 mmHg
vital N : 79 x/menit
R : 20 x/menit
9.15 3. Memberi penjelasan 3. Klien mengatakan paham
singkat dan jelas tentang dengan penjelasan yang
operasi yang akan diberikan dan merasa lebih
dilakukan tenang.
09.20 4. Memberi kesempatan 4. Setelah diberikan bertanya
klien bertanya dan diberikan jawaban klien
mengerti dan merasa lebih
paham akan hal yang
dikhawatirkan klien.
09.25 5. Memperjelas informasi 5. Klien mengatakan paham
dokter tentang rencana dan mengatakan siap
tindakan operasi dioperasi.

F. EVALUASI
Hr / D
x
Catatan Perkembangan TTD/Nama
Tgl
Senin, 1 S: Klien mengatakan tidak khawatir
1 O : - Klien tampak tidak gelisah
April - Klien tampak tenang
2013 - Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan cemas teratasi
P : Intervensi dihentikan

II. INTRA OPERATIF

A. PENGKAJIAN
1. Anasthesi mulai : 09.45 WITA
2. Jenis anasthesi : Spinal anasthesi, menggunakan Lidodex dan
Cotapres.
3. Mulai operasi : 10.00 WITA
4. Jenis operasi : Besar.
5. Tindakan operasi : Pyelonefrolithotomy
6. Posisi operasi : Sim kiri
7. Desinfeksi kulit : Betadine 10%
8. Monitor anasthesi : Ada
9. Operator anasthesi : dr. Elya E., Sp. An.
10. Operator : dr. Akhada Maulana, Sp.U.
11. Maintenance : O2
12. Persiapan alat :
Pinset anatomis :2
Pinset sirugis :2
Nail pouder :2
Tangkai mess :1
Gunting jaringan :1
Gunting benang :1
Klempean lurus dan bengkok :2
Klem kocher :4
Duk klem :5
Ellis klem :2
Bengkok :1
Kom :2
Cutter/diatermi :1
Hak otomatis :1
Ratinggel :1
Dj stand :1
Ngt no.8 :1
Dispo 10 cc :2
Handscoon no 7 :1

13. Keseimbangan cairan

a. Cairan masuk : 1000 cc
b. Cairan keluar :
1) Urine : 100 cc
2) Darah : 100 cc
 c. Transfusi : tidak
14. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 71 x/menit
c. Respirasi : 18 x/menit
d. SPO2 : 100
15. Keadaan umum : akral dingin, CRT<2 detik, tidak terjadi cyanosis.

B. ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
DS : - Tindakan operasi Resiko injury
DO: pyelonefrolithotomy
- Klien dioperasi
menggunakan Menggunakan instrument
instrumen pyelonefrolithotomy/diaterm
pyelonefrolitotomy i
- Klien dioperasi
menggunakan alat- Resiko injuri
alat listrik
(cutter/diatermi)

C. DIAGNOSA
1. Resiko injury berhubungan dengan penggunaan instrumen bedah
pyelonefrolithotomy dan alat-alat listrik (diatermi).

D. INTERVENSI
Hr / D Tujuan Dan
Intervensi Rasional TTD/Nama
Tgl x Kriteria Hasil
Senin, 1 Setelah dilakukan 1. Amati perlengkapan 1. Mengetahui bentuk
1 tindakan atau bentuk dan kualitas alat
April keperawatan instrument selama yang digunakan.
2013 selama 60 menit operasi
diharapkan klien 2. Atur alat-alat 2. Memudahkan cara
tidak mengAlami secukupnya pada kerja sehingga
cidera selama meja instrument meminimalkan
operasi sesuai dengan urutan cidera.
dengan kriterai kerja pelaksanaan
hasil : jumlah, operasi
jenis, bentuk alat
 sesuai dengan 3. Amati bentuk 3. Mengoreksi ulang
persiapan sebelum sesudah operasi alat operasi yang
dilakukan operasi. telah digunakan.

E. IMPLEMENTASI
Hr / D
x
Jam Implementasi Respon Hasil TTD/Nama
Tgl
Senin, 1 09.35 1. Mengamati perlengkapan 1. Alat yang digunakan masih
1 atau bentuk instrument layak pakai.
April selama operasi.
2013 09.45 2. Mengatur alat-alat 2. Alat-alat sesuai dengan
secukupnya pada meja jumlah set alat operasi
instrument sesuai dengan pyelonefrolithotomy.
urutan kerja pelaksanaan
operasi .
11.10 3. Mengamati bentuk 3. Alat masih sesuai seperti
sesudah operasi persiapan sebelum operasi.
Tidak ada perubahan
bentuk, jumlah alat.

F. EVALUASI
Hr / D
x
Catatan Perkembangan TTD/Nama
Tgl
Senin, 1 S :-
1 O : Jumlah, jenis, dan bentuk, alat sesuai dengan persiapan sebelum
April operasi
2013 A : Masalah keperawatan resiko cedera tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan

III. POST OPERATIF

A. PENGKAJIAN
1. Masuk RR jam : 12.15 WITA
2. Tanda-tanda vital :
a. TD : 120/70 mmHg
b. N : 89 x/menit
c. S : 35,5 0 C
d. RR : 18x/menit
3. Meninggal : Tidak
4. Kesadaran : Compos Mentis
5. Brain : Tidak ada gangguan, dapat membuka mata
spontan, komunikasi verbal, orientasi (waktu,
tempat, orang) baik, motoric mengikuti perintah.
 6. Breathing : Spontan, tidak menggunakan otot bantu napas,
tidak menggunakan alat bantu napas.
7. Blood : Tekanan darah : 120/60 mmHg, perdarahan
intraoperasi 100 cc, terpasang drain dengan
perdarahan 50 cc.
8. Blader : Terpasang kateter, urine 50 cc warna merah.
9. Bowel : Tidak ada gangguan, bising usus 8 x/menit.
10. Bone : Tidak ada gangguan, tonus otot 3 3
3 3
11. Turgor kulit : Sedang
12. Mukosa mulut : Kering
13. Ekstremitas : Akral dingin, terpasang infuse RL 10 tpm
14. Chateter pulry : Terpasang
15. Keadaan emosi : Tenang
16. Kenyamanan : Klien mengatakan nyeri di daerah operasi, efek
anastesi hilang, klien tampak meringis kesakitan.

B. ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
DS : Klien mengeluh nyeri Pembedahan Nyeri akut
pada daerah operasi
DO: Luka insisi/sayatan
- P : luka post operasi
- Q : seperti ditusuk Kerusakan sel
benda tajam
- R : abdomen Merasangsang bradikinin,
- S : 4 (0-10) sitokinin, histamine
- T : terus-menerus
- Klien tampak Impuls diteruskan ke saraf
meringis pusat
- Terpasang drain
dengan perdarahan 50 Nyeri
cc.
- Tanda-tanda vital
TD : 120/60 mmHg
N : 84 x/menit
R : 23 x/menit

C. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka pembedahan yang ditandai dengan
klien mengeluh nyeri pada luka post operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk
benda tajam, skala nyeri 4 (0-10), dirasakn terus menerus, klien tampak
 meringis, terpasang drain pada luka post operasi, tanda-tada vital : tekanan
darah : 120/60 mmHg, nadi : 84 x/menit, respirasi : 23 x/menit.

D. INTERVENSI
Hr / D Tujuan Dan
Intervensi Rasional TTD/Nama
Tgl x Kriteria Hasil
Senin, 1 Setelah dilakukan 1. Kaji intensistas, 1. Menentukan
1 tindakan lama, lokasi, dan intervensi
April keperawatan karakteristik nyeri selanjutnya
2013 selama 2X60 menit 2. Ukur tanda-tanda 2. Peningkatan
diharapkan vital internsitas nyeri
masalah ditandai dengan
keperawatan nyeri peningkatan tanda-
dapat teratasi tanda vital
dengan kriterai 3. Kaji adanya keluhan 3. Mengetahui
hasil : verbal dan non- karakteristik dan
- Klien verbal terhadap intensitas nyeri
mengatakan nyeri
nyeri berkurang 4. Kaji adanya 4. Peradangan
- Skala nyeri 2 kemerahan, bengkak menimbulkan nyeri
- Klien tidak pada luka dan
meringis produktifitas drain
- Drain produktif 5. Berikan posisi yang 5. Mengurangi
- Tanda-tanda nyaman penekanan pada luka
vital normal dan nyeri
- Tidak terjadi 6. Kolaborasi 6. Analgetik bersifat
perdangan pada pemberian analgetik memblok impuls ke
luka saraf pusat

E. IMPLEMENTASI
Hr / D
Jam Implementasi Respon Hasil TTD/Nama
Tgl x
Senin, 1 12.20 1. Mengkaji intensistas, 1. P : luka post operasi
1 lama, lokasi, dan Q : seperti diiris-iris
April karakteristik nyeri R : abdomen
2013 S : 3 (0-10)
T : terus-menerus
12.25 2. Mengukur tanda-tanda 2. TD : 120/70 mmHg
vital N : 85 x/menit
R : 21 x/menit
12.30 3. Mengkaji adanya keluhan 3. Klien mengatakan nyeri
verbal dan non-verbal berkurang, klien tak tampak
terhadap nyeri meringis
12.35 4. Mengkaji adanya 4. Tidak tampak adanya
kemerahan, bengkak pada kemerahan pada luka, luka
 luka dan produktifitas kering, produksi drain 50
drain cc.
12.40 5. Memberikan posisi yang 5. Klien menyatakan nyeri
nyaman berkurang dengan diberikan
posisi supinasi
12.45 6. Mengkolaborasikan 6. Ketorolac 3% drip dalam
pemberian analgetik : infus RL 500 cc
ketorolac 3%

F. EVALUASI
Hr / D
x
Catatan Perkembangan TTD/Nama
Tgl
Senin, 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
1 O : - Skala nyeri 3
April - Klien tidak tampak meringis
2013 - Drain produktif
- Luka kering
- Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 85 x/menit
R : 21 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan