ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Sdr. T DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG, FRAKTUR FEMUR

DI RUANG ICU RSUD Dr TJITROWARDOJO
PURWOREJO

Tanggal/Jam Pengkajian : 10 Juni 2019/ 08.00 WIB

Metode Pengkajian : Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Mr. X (Tanggal 13 diketahui identitasnya yaitu Sdr. T)
Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 10 Juni 2019/ Jam 02.15 WIB
No. RM : 518xxx
Diagnosa Medik : Cedera Kepala Berat
2. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS
Pasien baru datang dari IGD dengan diagnosis cedera kepala akibat kecelakaan
lalu lintas antara motor dengan mobil di perempatan Daerah Meranti. Identitas
pasien belum diketahui. Terlihat pasien mengalami penurunan kesadaran, fraktur
femur sinistra, lebam pada mata, luka robek pada bibir dan jari yang telah dijahit,
luka pada hidung.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang.
a. Sign and Symptom (Tanda dan Gejala)
 Keadaan umum lemah
 GCS 9, E=1 V=2 M=4
 Kesadaran sopor, pasien terlihat gelisah
 Lebam pada mata kiri
 Luka dihidung kiri dan ada perdarahan
 Luka robek pada bibir dan jari yang telah dijahit
 Fraktur femur sinistra yang telah dibidai
 TD= 148/90 mmHg, nadi= 79x/menit, RR= 18x/menit, S= 36,2 C
 SpO2= 98%, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
b. Allergies (Riwayat Alergi)
 Tidak terkaji
c. Medication (Riwayat Pengobatan)
Tiak terkaji
d. Past Illness (Riwayat Penyakit)
Tidak terkaji
e. Last Oral Intake (Asupan Makan / Minum Terakhir)
Tidak terkaji
f. Event Before Incident (Kejadian Sebelum Insiden)
Tidak terkaji
Tanggl 13 Juni 2019, identitas pasien diketahui. Keluarga mengatakan
sebelum kecelakaan pasien pamit keluar rumah untuk silaturahmi dengan
saudara dengan mengendarai sepeda motor dan ternyata tidak membawa
identitas diri. Namun beberapa hari pasien tidak diketemukan kabarnya.
Identitas pasien ditemukan oleh tetangganya yang melihat berita di sosial
media terkait kecelakaan yang terjadi di perempatan Meranti. Kemudian
tetangga pasien tersebut mencari ke RSUD Dr. Tjitrowardojo untuk
memastikan pasien tersebut. Sehingga pasien dapat dilaporkan ke keluarganya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun atau menular.

5. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Fungsi Respirasi
1) Jalan Nafas : terganggu karena terdapat luka pada hidung dan ada
perdarahan

2) Sumbatan Jalan Nafas : tidak ada stridor, tidak ada grugling

3) Penggunaan Otot Bantu Nafas : tidak ada

4) RR : 18x/menit

5) Irama Nafas : regular/teratur

6) Pola Nafas : normal, tidak ada dipsneu/bradipneu

7) Suara Nafas : vesikuler

8) Alat Bantu Nafas : O2 nasal kanul 3 lpm

9) Ventilator : tidak menggunakan ventilator

 Mode :-
Peep :-
Fio2 :-
SaO2 :-
VT :-
I : E ratio :-
Lain –lain

10) Penggunaan WSD : -

Jenis :
Jumlah cairan :

11) Tracheostomy :-

12) Dan lain-lain

b. Fungsi Kardiovaskuler
1) Keluhan Nyeri Dada : Tidak terkaji
P:
Q:
R:
S:
T:
2) Tekanan Darah : 148/90 mmHg
3) Nadi : 79 x/mnt
4) Sianosis : tidak
5) Irama Jantung : normal/reguler
6) Suara Jantung : BJ I BJ II normal tidak ada suara tambahan
7) Ictus Cordis : tak tampak

8) CRT : kurang dari 2 detik

Akral : sedikit dingin

9) Sirkulasi Perifer : baik, tidak ada kompartemen sindrom pada kaki yang
dibidai

10) JVP : 1 mm + 5 = 7 mm (normal)

11) CVP : tidak terkaji

 12) Interpretasi EKG : EKG monitor
a. Frekwensi (Heart Rate)
1500/19 kotak kecil= 78,9 x/mnt
b. Irama (Rhythm)
Sinus rhytm
c. Gel.P (P wave)
Lebar: 2 kotak kecil = 0,08 secon
Tinggi: 1 kotan kecil = 0,1 mv
d. Jarak P – QRS (PR Interval)
4 kotak kecil = 0,12 sec
e. Kompleks QRS
1 kotak kecil = 0,04 sec
f. Segmen S – T (ST Segment)
ST isoelektrik
g. Gel T (T Wave)
4 kotak kecil = 0,12 sec
h. Kesimpulan :
Sinus rhytm

13) Edema : ekstremitas bawah sinistra bengkak karena terdapat fraktur,

edema cerebri (hasil ct scan)

14) Turgor: baik

15) Kelembaban Kulit : lembab

16) Lain-lain :-

c. Fungsi Neurologis
1) Tingkat Kesadaran : sopor
2) GCS
Respon Membuka mata spontan 4
1 membuka Membuka mata dengan 3
mata perintah
Membuka mata dengan 2
rangsangan nyeri
Tidak ada respon 1 1
2 Respon Orientasi baik dan dapat 5
Verbal berkomunikasi
Bingung / confuse 4
Kata-kata tidak sesuai/ tidak 3
tepat
Suara tidak jelas / 2 2
bergumam
 Tidak ada respon 1
3 Respon Mematuhi perintah 6
Motorik Melokalisasi/melindungi 5
daerah nyeri
Menghindar terhadap 4 4
rangsangan nyeri
Flexi Abnormal 3
(decorticate)
Extensi Abnormal 2
(decerebrate)
Tidak ada Respon 1
Total Nilai 7

3) Refleks Fisiologis : patella +, triceps +, biseps +

4) Refleks Patologis : babinsky +
5) Refleks Gag : ya
6) Keluhan Pusing : tidak terkaji, pasien hanya mengerang dan gelisah
7) Pupil : reflek cahaya +
8) Konjungtiva : tidak anemis
9) Respon Sensori : normal
10) Respon Motorik : normal
11) Sklera : anikterik
12) Penggunaan Pengamanan Restrain : Ya (gelisah)

d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB/BB : 160cm / 56 kg
2) IMT : 21,8
3) LILA : tidak terkaji
4) Mulut : terdapat luka jahitan dan darah yang mengering
5) Membran Mukosa : kering
6) Tenggorokan : normal, tidak ada kesulitan menelan
7) Abdomen : flat, tidak ada jejas
8) Nyeri Tekan : tidak ada
9) Luka Operasi : pasien belum dilakukan tindakan operasi
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
 Drain :

10) Peristaltik Usus : 7x/mnt

11) BAB : 1x/ hari
Konsistensi : lunak
12) Diet : TKTP bubur halus
13) Nafsu Makan : kurang
Porsi makan : ½ piring
14) Lain-lain

e. Fungsi Genitourinari
1) Kebersihan Genetalia : agak bau, terpasang cateter dan diapers
2) Kebersihan meatus uretra : cukup bersih
3) Keluhan Kencing : tidak terkaji
4) Kemampuan Berkemih : terpasang DC
5) Produksi urine : 40-50cc/ jam
6) Nyeri Tekan : tidak ada
7) Intake Cairan : infus, minum
8) Balance Cairan :
Per Oral
Makan 30
Panduan IWL
Minum 50  0-6 bln : 40ml/kgBB/24 jam
INTAKE

 6bln-5thn : 30ml/kgBB/ 24 jam

Perenteral  5-10thn : 20ml/kgBB/ 24 jam
Infus 1500  Dewasa :10-15ml/kgBB/ 24
Obat iv 200 jam
Manitol 375
Jumlah 2155 Kebutuhan Cairan
 Anak BB<10 kg
BAK 1080 100ml/kgBB/ 24 jam

BAB 20  Anak BB 10-20kg

OUTPUT

1000ml+ (50ml x (BB-10)) /kgBB/ 24

NGT - jam

 Anak BB>20 kg
Drain -
1500ml+ (20ml+ (BB-20)) /kgBB/24
IWL 840 jam

Jumlah 1940  Dewasa

50 ml/ kgBB/ 24 jam
Balance +215
f. Fungsi Muskuloskeletal dan Integumen
1) Pergerakkan Sendi : abdormal pada ekstremitas bawah sinistra
karena fraktur
2) Kekuatan Otot
Ekstremitas atas kanan/kiri : 5/5
Ekstremitas bawah kanan/kiri : 5/1
3) Kelainan Ekstremitas : fraktur femur sinistra
4) Kelainan Tulang Belakang : tidak ada
5) Fraktur : fraktur femur sinistra
6) Keluhan Nyeri : nyeri karena fraktur, tetapi tidak dapat dikaji skala
nyerinya
7) Sirkulasi Perifer : baik
8) Kompartemen syndrome : tidak ada
9) Kulit : cukup lembab
10) Turgor : baik
11) Luka Operasi : belum dilakukan operasi
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain :
12) Ekskoriasis : tidak ada
13) Urtikaria : tidak ada

g. Aktifitas dan Latihan

Aktifitas 0 1 2 3 4 Ket
Makan 2 0 : Mandiri
Mandi 2 1 : Di bantu sebagian
Berpakaian 2 2 : Di bantu orang lain
Eliminasi 3 3 : Di bantu orang dan
Mobilisasi ditempat tidur 2 peralatan

Berpindah 4 4 : Ketergantungan / tidak

Ambulansi 4 mampu
h. Pengkajian Psikososial
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Tidak terkaji
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Pasien tampak gelisah
3. Reaksi saat interaksi
Pasien tampak gelisah
4. Gangguan konsep diri:
Tidak terkaji
a. Lain-lain:
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Jenis Keterangan
Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Hemoglobin 14,1 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 19,2 103/uL 3,6 – 11,0 High
Hematokrit 40 % 35 – 47
Eritrosit 4,8 106/uL 3,80 – 5,20
Trombosit 252 103/uL 150 – 400
MCV 85 fL 80 – 100
MCH 30 pg 26 – 34
MCHC 35 g/dL 32 – 36
Netrofil 86,10 % 50 – 70 High
Limfosit 6,70 % 25 – 40 Low
Monosit 7,00 % 2–9
Eosinofil 0,10 % 2,00 – 4,00 Low
Basofil 0,10 % 0–1
Gol. Darah
Kimia Rutin
GDS mg/dL 74 – 106
Ureum mg/dL 10 – 50
Creatinin mg/dL 0,45 – 0,75
SGOT 68 u/L 0 – 35 High
SGPT 69 u/L 0 – 35 High
Elektrolit
Kimia
Kalium mmol/L 3,5 - 5,0
Natrium mmol/L 135,0–140,0
Chlorida mmol/L 95,0-105,0

Px Lainnya
HBsAg Negatif Negatif
b. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan :

Jenis
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
CT Scan Kesan:
 Extracranial hematoma dengan emphysema subcutis region
maxilla-orbito-frontalis sinistra
 Fraktur dinding anterior dan posterior sinus maxillaris sinistra
dan sphenozygomaticus sinistra, aposis, dan alignment kurang
 Hematosinus maxillaris sinistra, ethmoidalis, dan
nasalhematoma aspek anteriorinferior
 Tak tampak perdarahan intracerebral/cerebellar maupun
oedema cerebri

Ftoto Femur  Fraktur comminuted os femur sinistra pars tertia media, cum-
Snistra contractionum, aposisi jelek, alignment cukup
 Trabekulasi tulang baik

Foto Wrist Fraktur distal radius dextra aspek medial, intraarticular radiocarpal
Joint joint, aposisi dan alignment baik
7. Terapi Medis

Jenis Terapi Dosis Golongan/Kandungan Fungsi

Cairan IV
RL 28 tpm Cairan Kristaloid Menggantikan cairan /
elektrolit tubuh dengan
cepat

Obat Per Oral

-

Obat Parenteral
Kalnex 3x500mg Antifibrinolitik Mengurangi/
(as. tranexamat) menghentikan perdarahan

Citicolin 2x250mg Vitamin saraf Meningkatkan senyawa

kimia di otak sehingga
mengurangi jaringan otak
yang rusak karena cidera

Ceftriaxone 2x1gr Antibiotic Mengatasi dan

menghambat penyebaran
infeksi dari bakteri

Ranitidine 2x40mg Antasida Menghambat sekresi

asam lambung

Ketorolac 3x30mg Analgetik Mengurangi nyeri

Penytoin 3x100mg Antikonvulsinus Mencegah dan

mengontrol kejang

Obat Topikal
-
 B. ANALISA DATA
Nama : Sdr. T No. CM : 518xxx
Umur : 20 thn Dx. Medis : Cedera kepala sedang, fraktur
femur
N Hari, Tgl,
Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
o jam
1 Senin, 10 DS: - Risiko Perfusi Aliran Oksigen ke Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak
Juni 2019/ DO: Jaringan Serebral Serebral Terhambat Efektif b.d Aliran Oksigen ke Serebral
Jam 08.00  Keadaan umum lemah Tidak Efektif Terhambat
 Kesadaran sopor
 Pasien gelisah
 GCS 7 E= 1 V=2 M=4
 Mata kiri lebam
 TD= 148/90 mmHg, nadi= 79x/menit,
RR= 18x/menit, S= 36,2 C
 SpO2= 98%, terpasang O2 nasal kanul
3 lpm
 Hasil CT scan: Extracranial hematoma
dengan emphysema subcutis region
maxilla-orbito-frontalis sinistra

2 Senin, 10 Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik
DS:-
Juni 2019/
DO:
Jam 08.00
 Keadaan umum lemah
 Pasien gelisah dan mengerang
 Terlihat oedem pada femur sinistra,
luka robek pada bibir dan jari yang
telah dijahit, mata kiri lebam, hidung
bengkak dan darah yang mengering
 TD= 148/90 mmHg, Nadi=79x/mnt
 Hasil Foto Rontgent: Fraktur femur
sinistra
N Hari, Tgl,
Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
o jam
3 Senin, 10 DS:- Defisit Perawatan Kelemahan dan Defisit Perawatan Diri b.d Kelemahan
Juni 2019/ DO: Diri Penurunan Kesadaran dan Penurunan Kesadaran
Jam 08.00  Keadaan umum lemah
 Pasien gelisah dan terlihat kesakitan
 Kesadaran sopor
 Terdapat fraktur femur sinistra dan
telah dibidai
 Terpasang urin cateter, infus, selang
oksigen, dan bed side monitor
 Terlihat beberapa bagian tubuh masih
kotor (post KLL)
 Tingkat ketergantungan pasien: total

4 Senin, 10 DS: -
Juni 2019/ Resiko Infeksi Vulnus Laserasi Resiko Infeksi b.d Vulnus Laserasi
DO:
Jam 08.00
 Keadaan umum lemah
 Pasien gelisah
 Terlihat luka robek pada bibir, luka
robek pada jari yang telah dijahit dan
diperban, mata kiri lebam, hidung
bengkak
 Terlihat darah yang mengering dan
terlihat kotor di beberapa area wajah,
tangan
 Leukosit: 19,2 103/uL (High)