BAB I PENDAHULUAN Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan

keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi1,2,3. Tonsilitis kronis merupakan peradangan kronik pada tonsil yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinis dari tonsil. Pada tonsillitis kronis, ukuran tonsil dapat membesar sedemikian sehingga disebut tonsillitis kronis hipertrofi. Mengingat dampak yang ditimbulkan maka tonsilitis kronis hipertrofi yang telah menyebabkan sumbatan jalan napas harus segera ditindak lanjuti dengan pendekatan operatif tonsilektomi4. Tonsilektomi didefinisikan sebagai metode pengangkatan tonsil palatina. Beragam teknik tonsilektomi terus berkembang mulai dari abad 21 diantaranya diseksi tumpul, eksisi guillotine, diatermi monopolar dan bipolar, skapel harmonik, diseksi dengan laser dan terakhir diperkenalkan tonsilektomi dengan coblation 5. Adapun teknik yang sering dilakukan di RSUD Sragen adalah diseksi thermal menggunakan elektrocauter. Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak digunakan lagi kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan5. Mengingat tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi setelah operasi. Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa laringospasme, gelisah pasca operasi, mual, muntah, kematian pada saat induksi pada pasien

dengan hipovolemia, hipersensitif terhadap obat anestesi serta hipotensi dan henti jantung terkait induksi intravena dengan pentotal5. BAB II LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Berat Badan Agama Alamat No. RM Diagnosis B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan tanggal 24 April 2012 Januari 2013, pukul 15.30. Informasi diberikan oleh orang tua pasien dan pasien. a. Keluhan utama : Nyeri Tenggorokan : b. Riwayat penyakit sekarang : An SP : Perempuan : 14 tahun : 41 kg : Islam : Duyungan, Sidoharjo-Sragen : 369385 : Tonsilitis Kronik

Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh nyeri telan sejak 3 hari. Nyeri telan dirasakan saat makan, minum ataupun menelan ludah. Menurut orangtuanya, keluhan nyeri telan dirasakan setelah beberapa hari sebelumnya sempat mengalami demam dan pilek. Nyeri telan tidak disertai dengan ngorok maupun nafas tersengal-sengal saat tidur. Pasien sering mengalami demam, batuk, pilek yang kumat-kumatan hampir tiap bulan. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien periksa ke dokter umum dengan keluhan yang sama dan dikatakan mengalami radang amandel. Dalam 1 bulan terakhir kambuh 2 kali. Bila kambuh pasien merasakan nyeri tenggorokan, susah menelan, disertai demam dan batuk pilek. Keluhan terasa setelah mengkonsumsi minuman dingin, jajan sembrangan dan berminyak. Saat ini pasien tidak mengalami demam, batuk, pilek, hidung tersumbat, nyeri di kedua telinga, kurang pendengaran maupun gemerebek.
2

c. Riwayat penyakit dahulu 1) Riwayat asma disangkal

2) Riwayat alergi makanan dan obat disangkal 3) Riwayat pernah operasi disangkal d. Riwayat penyekit keluarga: Riwayat asma, alergi dan riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal. C. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada 24 April 2013 GCS Vital Sign : E4V5M6 = 15 : Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 120/80 mmHg : 82 x/menit : 36,8C : 18 x/menit

Status Generalis a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat. b. Kepala : Tampak tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma, distribusi merata dan tidak mudah dicabut. Tonsil membesar T2-T3, kripte melebar, detritus (-). c. d. Mata : Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik Pemeriksaan Leher 1) Inspeksi : Tidak terdapat jejas 2) Palpasi i. : Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Teraba pembesaran limfonodi submandibula. Pemeriksaan Thorax 1) Jantung a) b) c) Inspeksi : Tampak ictus cordis 2cm dibawah papila mamae sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat Perkusi : i. Batas atas kiri ii. Batas atas kanan : : SIC II LPS sinsitra SIC II LPS dextra
3

iii. Batas bawah kiri iv. Batas bawah kanan d) 2) Paru a)

: :

SIC V LMC sinistra SIC IV LPS dextra

Auskultasi : S1 S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur. Inspeksi : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak.

b) Palpasi : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan tidak terdapat ketertinggalan gerak. c) Perkusi : Sonor kedua lapang paru Tidak terdengar suara rhonkhi pada kedua pulmo. Tidak terdengar suara wheezing j. Pemeriksaan Abdomen a) Inspeksi b) Auskultasi c) Perkusi d) Palpasi k. : : : : Perut datar, simetris, tidak terdapat jejas dan massa Terdengar suara bising usus Timpani Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak teraba. Pemeriksaan Ekstremitas : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis Turgor kulit cukup, akral hangat D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV CT BT 24-04-2013 11,6 6.90 33,4 4,27x106 442000 77,1 27,2 34,9 14.5 7.4 2.00 2.00 Nilai normal 11,5-15,5 g/dL 4800-10800/ L 35-45% 4,0-4,2x106/ 150000-450000/ L 80,0-99,0 fl 27,0-31,0 pg 33,0-37,0 % 11,5-14,5 % 7,2-14,1 fl 1-3 menit 1-6 menit
4

d) Auskultasi:

Gol. Darah Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Seroimmunologi HbsAg E. KESAN ANESTESI

A 17 8 16,9 0,63 79 Negatif < 31 U/L < 32 U/L 10-50 mg/dL 0,60-0,90 mg/dL 200 mg/dL Negatif

Perempuan 14 tahun menderita Tonsilitis Kronik dengan ASA I F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yaitu : a. Intravena fluid drip (IVFD) RL 20 tpm b. Pro Tonsilectomy c. Informed Consent Operasi d. Konsul ke Bagian Anestesi e. Informed Conset Pembiusan Dilakukan operasi dengan general anestesi dengan status ASA I G. KESIMPULAN ACC ASA I H. LAPORAN ANESTESI 1. 2. Diagnosis Pra Bedah Tonsilitis Kronik Diagnosis Pasca Bedah Tonsilitis Kronik 3. Penatalaksanaan Preoperasi a 4. a. b. Infus RL 500 cc Jenis Pembedahan Jenis Anestesi : Tonsilectomy : General Anestesi Penatalaksanaan Anestesi

c. d. e. f. g. h. .i. j. k. l.

Teknik Anestesi Mulai Anestesi Mulai Operasi Premedikasi Induksi Medikasi tambahan Maintanance Relaksasi Respirasi Posisi

: Inhalasi Semi Closed dengan intubasi Endotraceal Tube : 25 April 2013, pukul 09.30 WIB : 25 April 2013, pukul 09. 35 WIB : Sulfas Atropin 0,25 mg Fentanyl 50 mg : Propofol 80 mg : Ketorolac 30 mg : O2, N2O,sevoflurane : Atracurium 10 mg : Terkontrol : Supine

m. Cairan Durante Operasi : RL 250 ml .n. Pemantauan Tekanan Darah dan HR Terlampir n . Selesai operasi : 10.05 WIB

Tanggal 25 April 2013 jam 09:20, An. SP, 14 tahun tiba di ruang operasi dengan terpasang infus RL 20 tpm. Dilakukan pemasangan dan pemeriksaan vital sign dengan hasil TD 122/76 mmHg; Nadi 79x/menit, dan SpO2 99%. Pukul 09:25 diberikan premedikasi dengan injeksi sulfas atropin 0,25 mg dan fentanyl 50 mg secara intravena. Setelah diberikan
6

premedikasi dilakukan induksi dengan injeksi propofol 80 mg intavena yang dilanjutkan dengan pemberian obat pelumpuh otot injeksi atracurium 10 mg intavena. Bersamaan dengan itu, pasien disungkupkan dengan sungkup muka yang telah terpasang pada mesin anestesi yang mengalirkan oksigen dari mesin ke jalan napas pasien sambil melakukan bagging selama kurang lebih 2 menit untuk menekan pengembangan paru dan juga menunggu kerja dari pelemas otot sehingga mempermudah dilakukannya pemasangan endotrakheal tube. Setelah pasien terinduksi dengan tanda reflek bulu mata menghilang, diberikan oksigen 100% selama 3 menit. Kemudian setelah fasikulasi hilang dan leher pasien sudah tidak kaku dilakukan pemasangan ET (endotracheal tube) no. 5 dengan menggunakan laringoskop. Setelah intubasi dilakukan ET dikunci dengan menggembungkan balon ET dengan udara dalam spuit hingga suara desis napas hilang, kemudian connector ET dihubungkan dengan mesin anestesi untuk mendapatkan O2. Setelah itu dilakukan auskultasi paru kanan dan kiri untuk mengetahui apakah ET sudah terpasang dengan benar. Dilakukan pemeliharaan anestesi dengan kombinasi inhalasi O2, N20 dan sevoflurane. Inhalasi N2O : O2 diberikan dengan perbandingan 50:50. Pada pasien ini diberikan N2O sebesar 2 liter/menit dan O2 sebesar 2 liter/menit. Sevoflurane diberikan sebanyak vol 1%. Bila anestesinya terlalu dalam maka sevofluren diturunkan begitu pula sebaliknya. Kombinasi dinaikkan dan diturunkan perlahan-lahan sesuai dengan keadaan pasien. Ventilasi dilakukan dengan bagging dengan laju napas 20 x/ menit hingga operasi selesai. Selama maintenance diperhatikan monitor tanda-tanda vital, vital sign diset otomatis dan dicatat setiap 5 menit. Selama operasi , tekanan darah dan nadi di monitor tiap 5 menit dengan hasil: - lima menit I : 120/80 mmHg, nadi 89x/mnt, SpO2 99% - lima menit II : 117/69 mmHg, nadi 92x/mnt, SpO2 99% - lima menit III : 115/76 mmHg, nadi 99x/mnt, SpO2 99% - lima menit IV : 115/69 mmHg, nadi 91x/mnt, SpO2 99% - lima menit V : 120/79 mmHg, nadi 90x/mnt, SpO2 99% - lima menit VI : 119/75 mmHg, nadi 92x/mnt, SpO2 99% Respirasi rate 22x/menit. Perdarahan selama operasi 25 cc. Pasien tidak tampak hipoksia, sesak napas maupun hipovolemik. Pembedahan dilakukan selama 35 menit. Intake IVFD RL 250 cc. Setelah operasi selesai sevoflurane diturunkan secara bertahap sampai mencapai 0 vol %, N2O diturunkan hingga 0 liter/menit, sementara itu O 2 dinaikkan menjadi 6 liter/menit. Sesaat sebelum pasien sadar dilakukan ekstubasi. Sebelum ET dilepas dilakukan pembersihan jalan napas dari lendir dengan menggunakan suction sampai bersih supaya pernapasan lancar,
7

kemudian balon ET dikempeskan kemudian baru dilepaskan. Setelah ekstubasi pasien tetap diberikan O2 selama kurang lebih 5-10 menit. Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan (recovery room), dilakukan pemantauan keadaan umum, tingkat kesadaran, dan vital sign hingga stabil. Pulse oximetry dimonitor hingga pasien sadar penuh sampai pemulihan anestesi maksimal. Setelah berada di recovery room dilakukan penilaian aldrete score, hingga nilai > 8, maka pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal)

BAB III PEMBAHASAN

Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik akan dibahas masalah yang timbul, baik dari segi medis, bedah maupun anestesi. A. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK Meningkatnya laju metabolisme tubuh karena radang, dimana kebutuhan cairan dapat meningkat, sehingga pasien dapat mengalami dehidrasi. Tanda-tanda radang dapat dilihat dari suhu maupun angka leukosit. Pada pasien ini suhu tubuh tidak mengalami peningkatan dan angka leukosit masih dalam batas normal. Hal ini mungkin disebabkan karena pasien sebelumnya sudah menerima terapi antibiotik oleh teman sejawat lain sebelum memutuskan untuk periksa ke RSUD Sragen. B. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. 2. Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan) Dalam mengantisipasi hal tersebut, maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama, juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. Pada pasien ini teknik tonsilektomi yang digunakan adalah diseksi thermal menggunakan electocauter dimana perdahan durante operasi dan post operasi lebih sedikit karena pemotongan jaringan maupun hemostasis dilakukan dalam satu prosedur5. C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Pemeriksaan pra anestesi Pada penderita ini telah dilakukan persiapan yang cukup, antara lain : a. b. Puasa lebih dari 6 jam (pasien sudah puasa selama 6 jam) Pemeriksaan laboratorium darah Bagaimana memperbaiki keadaan umum penderita sebelum dilakukan anestesi dan operasi. Macam dan dosis obat anestesi yang bagaimana yang sesuai dengan keadaan umum penderita.

Permasalahan yang ada adalah :

Dalam mempersiapkan operasi pada penderita perlu dilakukan pemasangan infus untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS. Pada pasien ini diberikan cairan Ringer Laktat 20 tetes per menit, terhitung sejak pasien mulai puasa hingga masuk ke ruang operasi. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan lambung, sehingga bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan. Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Pemberian cairan operasi dibagi menjadi6: a. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. Pada kasus ini diberikan cairan berupa Ringer Laktat karena mengalami dehidrasi isotonis. Adapun perhitungan kebutuhan cairan pada kasus ini adalah (Berat Badan 41 kg): Defisit cairan karena puasa 6 jam (2 cc/jam x 41 kg x 6 jam) = 492 cc Cairan ini sudah terpenuhi karena walaupun pasien puasa tapi tetap mendapat infus. b. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : Ringan = 4 ml/kgBB/jam. Sedang = 6 ml/kgBB/jam Berat = 8 ml/kgBB/jam. Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran. Untuk penggantian cairan selama operasi dilakukan pemberian cairan sebanyak: Stress operasi (ringan) = 4 x kg BB = 4 x 41 =164 cc Perdarahan selama operasi diperkirakan 25 cc. EBV = 70 cc x 41 kg = 2870 cc. Jadi perkiraan kehilangan darah = 25/2870 x 100 % = 0,87 %. Karena perdarahan pada kasus ini kurang dari 10% EBV, maka tidak perlu dilakukan transfusi darah.
10

2.

Premedikasi Pada kasus ini diberikan premedikasi berupa sulfas atropin 0,25 mg I.V dan fentanyl 50 mcg I.V. Berdasarkan kepustakaan disebutkan tujuan premedikasi antara lain7: a. memberikan rasa nyaman bagi pasien b. menghilangkan rasa khawatir c. membuat amnesia d. memberikan analgesia e. mencegah muntah f. memperlancar induksi g. mengurangi jumlah obat-obat anesthesia h. menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan Sulfas atropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi efek bronkial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis, baik akibat obat atau anestesikum maupun tindakan lain dalam operasi. Disamping itu efek lainnya adalah melemaskan tonus otot polos organ-organ dan menurunkan spasme gastrointestinal8. Sedangkan fentanyl selain digunakan untuk memberikan analgesia juga memperlemah respon presor terhadap intubasi. Fentanyl merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin. Pada balans anestesi, fentanil diberikan dengan loading dose 2-8g/kgBB dilanjutkan dengan infus kontinyu 0,5-3 g/kgBB/jam. Sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia diperlukan dosis 50-150 g/KgBB iv. Pada pemberian intravena, mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit, kemudian menurun dengan cepat dalam waktu 5 menit pertama dimana kadarnya berkurang sampai 20%, selanjutnya relatif menurun dengan lambat selama 10 sampai 20 menit7,8.

3.

Induksi Digunakan Propofol 80 mg I.V. (dosis induksi 2-2,5mg/kgBB) karena memiliki efek induksi yang cepat (dicapai dalam waktu 30 detik) dengan distribusi dan eliminasi yang cepat. Pemulihannya lebih cepat dan pasien dapat diambulasi lebih cepat setelah anestesi umum. Secara subjektif pasien merasa lebih baik setelah
11

postoperasi karena propofol mengurangi mual dan muntah postoperasi. Propofol merupakan agen pilihan untuk operasi bagi pasien rawat jalan8. 4. Intubasi Sebelum diintubasi diberikan injeksi atracurium 10 mg intravena. Pemberian Atracurium sebagai pelemas otot untuk mempermudah pemasangan endotracheal tube. Ada berbagai teknik anestesi untuk melakukan tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi. Teknik anestesi yang dianjurkan adalah menggunakan pipa endotrakeal, karena dengan ini saturasi oksigen bisa ditingkatkan, jalan napas terjaga bebas, dosis obat anestesi dapat dikontrol dengan mudah. Intubasi endotrakea dilakukan dalam anestesi inhalasi yang dalam atau dibantu dengan pelemas otot nondepolarisasi kerja pendek. Untuk menghindari masuknya darah ke dalam trakea, jika ETT tidak memiliki cuff, perlu diletakkan kasa bedah di daerah supraglotik tepat di atas pita suara dan sekitar endotrakeal tube5. Secara teoritis, obat pelumpuh otot dibagi dalam 2 kelompok, yaitu depolarisasi dan nondepolarisasi. Satu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah suksinilkolin. Suksinilkolin memiliki 2 ciri unik dan penting, yaitu menyebabkan paralisis yang intens dengan cepat dan efeknya akan berkurang sebelum pasien yang dipreoksigenasi menjadi hipoksia. Pernafasan spontan terjadi dalam 5 menit setelah paralisis akibat pemberian suksinilkolin. Suksinilkolin dosis 0,5 1 mg/kgBB IV memiliki onset kerja cepat (30 60 detik) dan durasi kerja singkat (3 5 menit). Ciri ini membuat suksinilkolin obat yang bermanfaat untuk relaksasi otot untuk memfasilitasi intubasi trakea. Tidak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai onset cepat atau durasi kerja singkat suksinilkolin 8,9. Namun karena tidak tersedianya obat ini di pasaran maka dipilih atracurium untuk memfasilitasi intubasi pada pasien ini. Atracurium merupakan salah satu obat penghambat neuromuskuler nondepolarisasi. Pada umumnya mulai kerja atracurium pada dosis intubasi adalah 2-3 menit dengan durasi kerja sekitar 20-45 menit. Obat ini berkerja dengan cara berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja. Atracurium tidak hanya digunakan untuk memfasilitasi pemasangan intubasi endotracheal tetapi juga dapat memberikan relaksasi otot skeletal selama pembedahan atau ventilasi mekanis8. Hal ini memberikan keuntungan, dimana dengan efeknya yang
12

dapat

merelaksasi

otot

dapat

mengoptimalkan

proses

pembedahan

dengan

menimbulkan imobilitas. Onset dan intensitas blokade bervariasi di antara kelompok otot oleh karena sekelompok otot memiliki variasi dalam sensitivitas obat pelumpuh otot. Dengan mengambil pernyataan bahwa penggunaan atracurium menyebabkan paralisis otot sekitar 20-45 menit maka otot-otot pernapasan juga akan mengalami efek yang sama, sehingga untuk memperbaiki ventilasi pasien dalam kasus ini digunakan respirasi kendali. 5. Maintenance Pada kasus ini digunakan maintenance N 2O dan O2 dengan perbandingan 50:50 (N20 2 liter per menit : O2 2 liter per menit) serta Sevofluran vol 1 %. Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan dapat mengembalikan kesadaran dengan segera setelah pemberian dihentikan serta mempunyai batas keamanan yang cukup besar dan efek samping minimal. Hal ini tidak dapat dicapai bila diberikan secara tunggal. Oleh karena itu perlu anestesi dalam bentuk kombinasi. Umumnya obat anestesi umum diberikan secara intravena dan inhalasi7. Gas inhalasi adalah arus utama anestesi dan digunakan terutama untuk pemeliharaan anestesi setelah memasukkan agen intravena. Anestesi inhalasi mempunyai manfaat yang yang tidak didapatkan pada anestesi intravena, karena kedalaman anestesi dapat diubah dengan cepat dengan mengubah konsentrasi gas anestesi10. N20 N20 dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, tidak iritasi dan tidak terbakar. N2O adalah anestesi lemah dan harus diberikan dengan konsentrasi besar
(lebih dari 65%) agar efektif. Paling sedikit 20% atau 30% oksigen harus diberikan sebagai campuran, karena konsentrasi N 2O lebih besar dari 70-80% dapat menyebabkan hipoksia. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesinya kuat,

sehingga sering digunakan untuk mengurangkan nyeri9.

N2O tidak dapat menghasilkan anestesia yang adekuat kecuali dikombinasikan dengan zat anestesi yang lain, meskipun demikian, karakteristik tertentu membuatnya menjadi zat anestesi yang menarik, yaitu koefisien partisi darah / gas yang rendah, efek analgesi pada konsentrasi subanestetik, kecilnya efek kardiovaskuler yang
13

bermakna klinis, toksisitasnya minimal dan tidak mengiritasi jalan napas sehingga ditoleransi baik untuk induksi dengan masker 10.

Dalam praktik anestesia, N2O digunakan sebagai obat dasar dari anestesia umum inhalasi dan selalu dikombinasikan dengan oksigen dengan perbandingan N2O:O2 = 70 : 30 (untuk pasien normal), 60 : 40 (untuk pasien yang memerlukan tunjangan oksigen yang lebih banyak), atau 50 : 50 (untuk pasien yan beresiko tinggi)11. Pada akhir anestesia setelah N20 dihentikan, maka N2O akan cepat keluar dan mendesak oksigen dalam ruangan-ruangan tubuh untuk selanjutnya mengisi alveoli sehingga terjadi hipoksia. Untuk menghindari terjadinya hipoksia, diberikan O2 100% selama 5-10 menit11. 6. Ekstubasi Ekstubasi dilakukan sesaat sebelum pasien sadar. Namun sebelum ET dilepas dilakukan pembersihan jalan napas dari lendir dengan menggunakan suction sampai bersih supaya pernapasan lancar, kemudian balon ET dikempeskan selanjutnya baru dilepaskan. Setelah ekstubasi dipasang guedel dan pasien tetap diberikan O2 selama kurang lebih 5-10 menit. Tindakan ekstubasi ini sudah sesuai seperti yang disebutkan dalam kepustakaan, dimana setelah operasi selesai faring dan trakea dibersihkan dengan penghisap (suction), dilakukan oksigenasi dan kemudian ekstubasi. Setelah ekstubasi, dipasang pharyngeal airway dan oksigenasi dilanjutkan dengan sungkup. Untuk mencegah spasme bronchus atau batuk, ekstubasi dapat dilakukan pada stadium anestesi yang dalam dan pernapasan sudah spontan. Ekstubasi juga dapat dilakukan bila pasien sudah sadar, dimana jalan napas sudah terjaga bebas (intact protective airway reflexes)5. Adapun indikasi dilakukannya ekstubasi berdasarkan kepustakaan lain yaitu sadar penuh; bernapas spontan, adekuat (RR <25, tidak ada otot bantu napas tambahan, tidak sesak, volume tidal >5 mL/kg BB, ventilasi semenit <10 L/menit); tanda vital stabil, tidak ada aritmia; refleks proteksi saluran napas12.

14

7. Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan Pasien diobservasi selama beberapa waktu di ruang pemulihan untuk meminimalkan komplikasi. Selama evaluasi keadaan/status pasien di unit perawatan pascaanestesi (PACU) dilakukan observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat memberikan terapi secara cepat sehingga dapat meminimalkan efek komplikasi yang timbul. Idealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi, frekuensi denyut dan irama jantung, tekanan darah dan suhu. Frekuensi pemeriksaan tergantung kondisi pasien, namun paling sering dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap setengah jam. Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring. Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah Skor Aldrete yang dimodifikasi5:
No. 1 Aktivitas motorik Kriteria Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas atas perintah atau secara sadar. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas perintah atau secara sadar. 2 Respirasi 3 Sirkulasi 4 Kesadaran 5 Warna kulit Tidak mampu menggerakkan ekstremitas atas perintah atau secara sadar. Nafas adekuat dan dapat batuk Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernafas Tekanan darah berbeda 20% dari semula Tekanan darah berbeda 20-50% dari semula Tekanan darah berbeda >50% dari semula Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon atau belum sadar Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis Tabel 1. Aldrete Scoring System 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 1 Skor 2

Aldrete score 8, tanpa nilai 0, maka dapat dipindah ke ruang perawatan.

15

BAB IV KESIMPULAN Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya. Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi umum pada operasi tonsilektomi pada penderita perempuan, usia 14 tahun, status fisik ASA I, dengan diagnosis tonsilitis kronik yang dilakukan teknik anestesi semi closed dengan ET no.5,0 respirasi spontan. Untuk mencapai hasil maksimal dari anestesi seharusnya permasalahan yang ada diantisipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anestesi dapat ditekan seminimal mungkin. Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Muhardi, M, dkk. (1989). Anestesiologi, Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif, FKUI. Jakarta: CV Infomedia. 2. Mansjoer A, Suprohaita, dkk. 2002. Ilmu Anestesi. dalam: Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jilid 2. edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius. 3. Wirdjoatmodjo, K., 2000. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: Departemen Pendidikan Nasional. 4. Baugh RF et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children . Otolaryngology Head and Neck Surgery 2011; 144 (15):1-30. 5. HTA Indonesia. 2004. Tonsilektomi Pada Anak dan Dewasa. 6. Leksana, E. 2010. Terapi Cairan dan Darah. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi Semarang. 7. Handoko, Tony. 1995. Anestetik Umum. Dalam: Farmakologi dan Terapi FKUI, edisi ke- 4. Jakarta: Gaya baru. 8. Latief, S.A., Suryadi, Kartini A, Dachlan, M.R. 2007. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia. 9. Morgan, G.D., et al., 2006, Clinical Anesthesiology, 4thed. New York: McGraw-Hill Lange Medical Books. 10. Wolters, Kluwer. 2009. Inhalation Anesthetic, 4th Edition. Lippincotts Illustrated reviews. 11. Hurford, William E, et al., 2002, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 6th ed. Massachusetts General Hospital Dept. Of Anesthesia and Critical Care. New York: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 12. Karmaskar S, Varshney S. Tracheal extubation. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2008:8(6):214-21.

17