ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ICU

ENSEPALOPATI UREMIUM

Penyusun

SEVITA FASHA QUSNUL QOTIMAH

P27820717039

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA

2021/2022
 LAPORAN PEDAHULUAN PENYAKIT

ENSELOPATI UREMIUM

1.1 Definisi
Enselopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi
otak menyeluruh yang akut atau kronik, progresif/statis. Enselopati yang terjadi
sejak dini dapat menyebabkan gangguan perkembangan neurologis (WHO,2006).
Enselopati adalah disfungsi kortikal yang memiliki karakteristik perjalanan akut
hingga sub akut (jam hingga beberapa hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari
tingkat kesadaran, atensi minimal, halusinasi dan delusi yang sering dan
perubahan tingkat aktivitas psikomotor (secara umum meningkat, akan tetapi
dapat menurun).
Ginjal adalah salah satu organ utama pasa sistem kemih atau traktus urinarius
yang akan menghasilkan urin, menghemat bahan-bahan yang akan dipertahankan
di dalam tubh dan mengeluarkan bahan yang tidak diinginkan melalui urin.
Fungsi ginjal adalah membantu memepertahankan stabilitas lingkungan cairan
internal dengan cara mempertahankan keseimbangan cairan internal dengan cara
mempertahankan osmolaritas, pemeliharaan keseimbangan asam basa,
eritropoiesis atau fungsi ginjal dalam produksi eritrosit, regulasi kalsium dan
fosfor, regulasi tekanan darah, ekresi sisa metabolik dan toksin.
Enselopati uremik adalah kelaianan otak organik yang terjadi pada pasien
dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Biasanya dengan nilai kadar creatinine
clearance menurun dan tetap dibawah 15 mL/menit.
Sedangkan uremik adalah suatu sindrom klinis dan laboratorik yang terjadi
pada asemua organ akibat penurunan fungsi ginjal, dimana terjadi retensi sisa
pembuangan metabolisme protein, yang ditandai dengan peningkatan kadar
ureum diatas 50 mg/dl. Uremia lebih sering terjadi pada gagal ginjal Kronis
(GGK), tetapi dapat juga terjadi pada gagal ginjal akut (GGA) jika penurunan
fungsi ginjal terjadi secara cepat. Hingga sekarang belum ditemukan satu toksin
uremik yang ditetapkan sebagai penyebab segala manifestasi klinik pada uremia.

1.2 Patologi
Enselopati uremikum adalah gangguan otak yang terjadi pada pasien gagal
ginjal akut dan gagal ginjal kronis. Kondisi ini biasanya ditandai dengan angka
laju filtrasi glomerulus (eGFR) menurun dan tetap dibawah 15 mL/menit.
Enselopati uremik adalah penyakit yang disebabkan akibat adanya komplikasi
dari penyakit ginjal seperti GGK dan GGA. Kondisi ini juga lebih sering terjadi
pada pasien yang mengalami hemodialisis dan sudah memasuki usia lebih dari 55
tahun.

Setiap harinya tubuh akan menghasilkan zat yang disebut urea, yaitu sisa hasil
metabolisme protein yang setiap hari dibuang melulai ginjal dalam rangka proses
pembentukan urine. Urea dalam kadar normal biasanya tidak akan menyebabkan
gangguan. Namun, ketika ginjal mengalami kerusakan, kadar urea akan
meningkat dan menyebabkan berbagai penyakit. Bila terjadi gagal ginjal, baik
akut maupun kronis, kadar urea akan meningkat dengan cepat karena ginjal tidak
mampu membuang limbah dan cairan berlebih. Akibatnya, penumpukan urea
dalam darahpun terjadi atau disebut uremia.
Uremia dapat memicu gangguan neurotransmitter di dalam otak, seperti
penurunan kesadaran GABA (gamma aminobutyric acid), yaitu salah satu
neurotransmitter otak. Alhasil enselopati uremikum pun terjadi.
1.3 Pathway

1.4 Tanda dan gejala

Tanda dan gejala Enselopati Uremikum sangat bervariasi, mulai dari ringan
hingga yang berat. Tingkat keparahan gejala komplikasi gagal ginjal ini
tergantung dari seberapa cepat menurunnya fungsi ginjal. Oleh sebab itu, tanda
 dan gejala dari kondisi ini perlu dikenali sejak dini untuk menghindari risiko
terburuk, yaitu koma.
a. Gejala Ringan
Mual dan muntah, anoreksia, gelisah, mudah mengantuk, rasa lemah serta
fungsi kognitif melambat, seperti sulit konsentrasi dan berbicara.
b. Gejala Berat
Muntah, disorientasi atau linglung, ketidakstabilan emosi, kejang,
penurunan kesadaran atau sering pingsan serta koma.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan fungsi ginjal seperti kadar urea darah dan kreatinin.
b. Pemeriksaan kadar elektronik darah untuk melihat adanya gangguan pada
elektrolit atau tidak.
c. Pemeriksaan darah lengkap untuk melihat jumlah sel darah putih atau leukosit
dalam urine yang terjadi pertanda infeksi.
d. CT Scan atau MRI untuk mendeteksi adanya kerusakan atau kelaianan pada
otak.
e. Tes electroencephalogram (EEG) atau rekam otak untuk mengukur aktivitas
listrik di otak.

1.6 Komplikasi
Komplikasi yang ditimbulkan jika sampai pada terjadinya Enselopati
Uremikum salah satunya adalah penurunan kesadaran atau koma, terjadinya
kelemahan otot baik anggota ekstermitas ataupun otot-otot organ vital seperti
jantung dan paru-paru. Sehingga terkadang sedikit dari banyaknya kasus ini
memerlukan bantuan medis seperti intubasi selama pasien mengalami koma
meskipun angka kejadian seperti hal tersebut sangat jarang ditemui selain juga
ditemui penyakit penyerta lainnya.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN ENSELOPATI UREMIKUM

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum

Nama Klien : Tn. A

Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Kalirungkut Surabaya
Tanggal MRS : 29 September 2019
Diagnosa Medis : Encephalopaty Uremium + ESRD + Tracheostomy
No. RM : 12.68.XX.XX

B. Riwayat masuk rumah sakit

Klien masuk IGD RSUD Dr. Soetomo setelah mengikuti program Hemodialisa
ketiga setelah didiagnosa gagal ginjal akut 3 bulan yang lalu di Graha Amerta,
namun saat post hemodialisa klien mengalami penurunan kesadaran dan sesak
napas sehingga harus di alih rawat ke ICU GBPT.

C. Keluhan Utama
Tidak ada (klien tidak dapat berbicara karena penurunan kesadaran, namun
sebelum mengalami penurunan kesadaran klien muntah sebanyak 5 kali dalam
sehari. Klien juga mengalami nyeri kepala dan rasa kaku di leher belakang. Klien
sempat mengalami hipertermi (39°C)).

D. Riwayat Kesehatan
- Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien menderita Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, klien tidak rutin
memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan karena pekerjaannya. 3 bulan yang lalu
klien didiagnosa mengalami Gagal ginjal kronis dan harus menjalani Terapi
Hemodialisa. Klien sudah mengikuti terapi hemodialisa sebanyak 3 kali.
- Riwayat penyakit keluarga

Ayah Klien memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

- Riwayat alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi baik obat maupun Zat makanan

- Alat Bantu yang dipakai

Klien tidak menggunakan alat bantu pendegaran, penglihatan, dan alat bantu
berjalan.

E. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum klien : klien tampak lemas

B1 (Breath/Pernapasan)
Inspeksi : klien trakeostomi dengan ventilator (mode DuoPAP, minute vol : 6,1, total
rate, 17x/m, peep Pressure : 7 mmHg, FIO2 : 30%, SPO2 : 100%) Dada naik turun
simetris, ada kontraksi otot bantu napas, ada retaksi dinding dada, napas dangkal,
RR : 22x/menit
Auskultasi : suara napas Ronchi +/+, terdengar bunyi napas tambahan Gargling
Palpasi : tidak ada tonjolan
Perkusi : Paru kanan dan kiri redup.

B2 (Blood / Kardiovaskuler)
Inspeksi : konjungtiva anemis, Edema pada kaki +/+, Edema pada tangan +/+,
sianosis pada kaki dan jari-jari tangan, akral hangat kering pucat TD : 165/95 mmHg,
S : 37,7°C, klien terpasang Kateter Vena Sentral di vena femoralis (D) sejak 07
Oktober 2019.
Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada murmur, N : 108x/menit
Palpasi : CRT : 2s
Perkusi : perkusi jantung terdengar pekak, tidak ada pembesaran

B3 (Brain / Persarafan)
Inspeksi : GCS 3-x-2, klien masih mampu bereaksi pada rangsang cahaya.
Kemampuan menelan buruk, kemampuan batuk menurun, klien mengalami kejang
beberapa kali.
Auskultasi : Tidak terkaji
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak terkaji
B4 ( Bladder / Perkemihkan)
Inspeksi : Klien menggunakan kateter urin, produksi urin = -/+ 100 ml/ hari,
berwarna kuning jernih.
Auskultasi : Tidak terkaji
Palpasi : Tidak ada undulasi
Perkusi : Tidak terkaji

B5 (Bowel/ Pencernaan)

Inspeksi : Klien menggunakan NGT tube, klien mendapatkan nutisi enteral

nefrisol 150 ml/4 jam, TB 170 cm, BB : 42 Kg (IMT 15,57 *dibawah
normal 18,5-22,9), retensi : 290 ml berwarna hijau keruh.
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Perut Supel
Perkusi : Timpani pada semua kuadran

B6 (Bone / Muskuloskeletal)

Inspeksi : kulit tampak pucat, terdapat luka decubitus di daerah glutea (berdiameter 7
cm, berwarna kemerahan, terdapat jaringan nekrotik, terdapat produksi pus,
kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis) , sisi dalam lengan kiri atas dan dada
(berdiameter masing-masing 2 cm, berwarna kemerahan, terdapat produksi pus,
kerusakan pada lapisan epidermis). Turgor baik, terdapat atropi otot, klien tirah
baring, nilai kekuatan otot :
2 2
2 2

Auskultasi : Tidak terkaji

Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak terkaji

F. Terapi Yang Telah Didapatkan

- Levetiracetam tablet 250 mg/12 jam melalui oral
- Vancomycine inj. 1 g /6 jam melalui iv
- Citicoline inj. 500 mg /8 jam melalui iv
- Phenytoin inj. 100 mg /8 jam melalui iv

- Midazolam inj. 0,5 mg/jam melalui iv

- Mecobalamine 500 µg/12 jam
- Infus NaCl 0,9% 100 ml/24 jam
G. Pemeriksaan penunjang
a. X-ray Thorax (tanggal 4 Oktober 2019)

Hasil : Terdapat Kardiomegali, pneumonia, dan efusi pleura (S)

b. CT Scan (tanggal 02 Oktober 2019)

Hasil : Iskemik serebral subakut di nucleus lentiformis (D) hingga Korteks

Temporal (D), active communicating hydrocephalus

c. Pemeriksaan Kultur Urine ( tanggal 08 Oktober 2019 )

Hasil : Ditemukan bakteri gram +1, ditemukan bakteri Corynebacterium

Urealyticum

d. Analisa Gas Darah ( tanggal 16 Oktober 2019 )

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

S02 96 % 95-99
PO2 154 mmHg 75 – 100
PCO2 39 mmHg 34 – 45
Ph 7,39 7,35 – 7,45
TCO2 24,8 mmol/l 23 – 30
HCO3 23,00 mmol/l 22-26

e. Faal Ginjal dan Hati ( tanggal 16 Oktober 2019 )

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Glukosa 134 mg/dL 40 - 121
SGOT 30 U/L < 41
SGPT 57 U/L < 38
Kreatinin Serum 5,11 mg/dL 0,50 – 1,20
BUN 61 mg/dL 10-20
Albumin 2,92 g/dL 3,40 - 5,00

f. Pemeriksaan Hematologi ( tanggal 16 Oktober 2019 )

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

WBC 11,73 x10̂3/µL 4,0 – 10,4
RBC 2,19 x10̂6/µL 3,60 – 5,46
HGB 7,3 g/dL L = 13,3 – 16,6
P = 11,0 – 14,7
HCT 22,54 % L = 41,3 – 52,1
P = 35,2 – 46, 7
MCV 86,4 fL 86,7 – 102-3
MCH 27,8 Pg 27,1 – 32-4
MCHC 34,5 g/dL 29,7 – 33,1
RDW 14,7 % 12,2 – 14,8
PLT 202 x10̂3/µL 150 – 450
APTT 31 Detik 23-33 detik
Control APTT 10,8 Detik
PTT 10 Detik 9-12 detik
Control PTT 10,8 Detik
HBsAG Rapid Test Non Reaktif Negatif

g. Pemeriksaan Elektrolit ( tanggal 16 Oktober 2019 )

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Natrium 128,5 mmol/l 136 - 144
Kalium 5,7 mmo/l 3,8 – 5,0
Klorida 91,0 mmol/l 97 - 103
II. ANALISA DATA

Hari/ Tanggal/ Kemungkinan

Pengelompokan data Masalah
Jam Penyebab
Sabtu / 06 DS : - Trakeostomi Bersihan jalan napas
Februari 2021/ tidak efektif
17.20 DO :
- Suara napas Ronchi +/+ Hipersekresi sputum
- Terdengar bunyi
Gargling
- Auskultasi Paru kanan Penumpukan sputum di
dan kiri redup jalan napas
- Pada kanul trakeostomi
terdapat sputum
berwarna hijau muda Bersihan jalan napas
kemerahan. tidak efektif
- Terpasang trakeostomi
dengan ventilator (mode
DuoPAP, minute vol :
6,1, total rate, 17x/m,
peep Pressure : 7
mmHg, FIO2 : 30%,
SPO2 : 100%).
Sabtu / 06 DS : - Edema Serebral Gangguan Ventilasi
Februari 2021/ Spontan
17.20 DO :
- Penurunan kesadaran, Kerusakan
GCS 3X2 neuromuskuler
- Ada kontraksi otot
bantu napas
- klien menggunakan Penurunan kemampuan
ventilator mode fungsi pernapasan
DuoPAP, minute vol :
6,1, total rate, 17x/m, Gangguan Ventilasi
peep Pressure : 7 Spontan
mmHg, FIO2 : 30%,
SPO2 : 100%).
Sabtu / 06 DS : - Kerusakan otak akibat Defisit Nutrisi
Februari 2021/ DO : infark
17.20
- BB : 42 kg (dibawah
IMT normal)
Penurunan kemampuan
- Klien mengalami
menelan dan
penurunan fungsi
mengunyah
menelan.
- Klien mengalami
penurunan kesadaran,
Pemasangan NGT
GCS 3X2.
- Klien terpasang NGT
- Nutrisi klien hanya
Pemberian nutrisi yang
berasal dari susu
tidak adekuat
Nefrisol 6x150 ml.

Defisit Nutrisi
Sabtu / 06 DS : Kerusakan sel ginjal Hipervolemia
Februari 2021/ DO:
17.20 Penurunan Albumin
- Edema pada kaki +/+
dan Retensi Na.
- Edema pada tangan +/+
- terdengar Ronchi +/+
- Produksi urin : 100
Perubahan
ml/24 jam (normal 400-
permeabilitas jaringan
2000ml/24jam).
- Natrium : 128,5 mmol/l
(kurang dari normal)
Edema
- Albumin : 2,9 g/dl
(Kurang dari normal)

Hipervolemia
Sabtu / 06 DS : Edema Serebral Penurunan Kapasitas
Februari 2021/ DO : Adaptif Intrakranial
17.20
- TD : 165/94 mmHg
Perubahan Tekanan
- Pola Napas Irreguler
Intrakranial
- GCS : 3-X-2
- Hasil pemeriksaan CT
Scan menunjukkan
Penurunan Kapasitas
adanya Edema otak
Adaptif Intrakranial
akibat iskemik
Sabtu / 06 DS : - Edema Serebral Gangguan Mobilitas
Februari 2021/ DO : Fisik
17.20 - Penurunan kesadaran
GCS 3X2 Kerusakan
- Mobilasasi dengan neuromuskuler
bantuan penuh
- Risiko jatuh tinggi
dengan skor 19. Keterbatasan gerak
- KU Lemah
- Terdapat atropi otot
- klien tirah baring Mobilitas
- nilai kekuatan otot Gangguan
2 2
222
2 2
Sabtu / 06 DS : Aliran darah menurun Gangguan integritas
Februari 2021/ DO: atau hilang pada kulit
17.20 - Klien mengalami jaringan kulit
penurunan kesadaran,
GCS 3X2. Hipoksia
- Klien tirah baring
- Klien tidak mampu Iskemia
melakukan mobilisasi
secara mandiri Dekubitus
- terdapat luka decubitus
di daerah glutea Hilangnya sebagian
(berdiameter 7 cm, kulit
berwarna kemerahan,
terdapat jaringan Gangguan integritas
nekrotik, terdapat kulit
produksi pus, kerusakan
pada lapisan epidermis
dan dermis) , sisi dalam
lengan kiri atas dan dada
(berdiameter masing-
masing 2 cm, berwarna
kemerahan, terdapat
produksi pus, kerusakan
pada lapisan epidermis)
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Sabtu / 06
Hipersekresi sputum Februari
2021
2. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Sabtu / 06
Penurunan kemampuan fungsi Februari
pernapasan 2021

3. Hipervolemia b.d perubahan Sabtu / 06

permeabilitas jaringan Februari
2021

4. Penurunan Kapasitas Adaptif Sabtu / 06

Intrakranial b.d edema Serebral Februari
2021

5. Defisit Nutrisi b.d Penurunan Sabtu / 06

kemampuan menelan, mengunyah dan Februari
mencerna makanan 2021

6. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Sabtu / 06

Kerusakan neuromuskuler Februari
2021

7. Gangguan integritas kulit b.d penurunan Sabtu / 06

mobilitas Februari
2021
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL / PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN
. JAM KEPERAWATAN RASIONALISASI
HASIL KEPERAWATAN
1. Sabtu / 06 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi atau 1. Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada
Februari napas tidak efektif tindakan keperawatan kedalaman pernapasan dan tak simetris terjadi karena peningkatan tekanan
2021 b.d Hipersekresi selama 1 x 15 menit gerakan dada dalam paru dan penyempitan bronkus.
sputum d.d Suara diharapkan bersihan jalan 2. Auskultasi area paru, catat area 2. Suara mengi mengindikasikan terdapatnya
napas Ronchi +/+, nafas efektif. penurunan atau tak ada aliran penyempitan bronkus oleh sputum.
Terdengar bunyi Kriteria Hasil : udara 3. Mengeluarkan sputum secara mekanik dan
Gargling, - klien bernapas 3. Suction sesuai indikasi. mencegah obstruksi jalan napas.
Auskultasi Paru dengan lega 4. Lakukan fisioterapi dada. 4. Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi
kanan dan kiri - tidak ada suara napas 5. Kolaborasi pemberian obat dinding dada supaya sputum mudah bergerak
redup. tambahan bronkodilator dan mukolitik keluar.
- Suara napas bersih melalui inhalasi (nebulizer). 5. Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret
- Auskultasi Paru dengan cepat.
kanan dan kiri sonor
2. Sabtu / 06 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan 1. Kaji status cairan dengan 1. Mengidentifikasi keseimbangan cairan dan
Februari perubahan tindakan keperawatan menimbang BB perhari, respon terhadap terapi
2021 permeabilitas selama 1 x 15 menit keseimbangan masukan dan 2. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal,
jaringan d.d Edema diharapkan kelebihan haluaran, turgor kulit tanda- haluaran urin, dan respon terhadap terapi.
pada kaki dan cairan teratasi tanda vital 3. Pemahaman meningkatkan kerjasama keluarga
tangan, terdengar Kriteria Hasil : 2. Batasi masukan cairan pasien dalam pembatasan cairan
Ronchi, produksi - Tidak ada edema. 3. Jelaskan pada keluarga tentang 4. Untuk mengetahui keseimbangan input dan
urin : 1 - produksi urin normal. pembatasan cairan output yang tidak termonitor oleh perawat.
ml/kgBB/jam 4. Anjurkan keluarga / ajari
keluarga untuk mencatat
penggunaan cairan terutama
pemasukan dan pengeluaran.
3. Sabtu / 06 Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Mengidentifikasi tanda- tanda peningkatan
Februari Kapasitas Adaptif tindakan keperawatan 2. Catat respon pasien terhadap tekanan intracranial yang memperburuk
2021 Intrakranial b.d selama 1 x 15 menit stimulasi dan respon neurology Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
edema Serebral d. diharapkan Peningkatan terhadap aktivitas 2. Mengetahui respon klen terhadap terapi
d terdapat tanda- TIK tidak terjadi 3. Posisikan pasien pada posisi 3. Menurunkan TIK
tanda peningkatan Kriteria Hasil : head up 30° 4. Mengurangi penyebab psikologis peningkatan
TIK (TD : 165/94 - TTV dalam batas 4. Minimalkan stimulus dari TIK
mmHg normal lingkungan 5. Mengidentifikasi perubahan perfusi serebral
Pola Napas - Frekuensi nadi dalam 5. Monitor adanya paretese 6. Menurunkan resiko infeksi lanjutan,
Irreguler batas normal 6. Kolaborasi pemberian antibiotic, menurunkan TIK
GCS : 3-X-2 - Tidak terjadi antikonvulsan dan obat penurun
Hasil pemeriksaan penurunan kesadaran tekanan intracranial lainnya
CT Scan
menunjukkan
adanya Edema
otak akibat
iskemik.
N : 108x/mnt.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL / TANDA
TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM TANGAN
Sabtu / 06 - Mengobservasi TTV
Februari 2021 R/ TD : 162/90 mmHg N : 90x/menit
Rr : 20x/menit S : 37,6 C

- Mengkaji status mental dan penurunan

kesadaran.
R/ GCS : 3-X-2

- Melakukan pemberian Ventolin melalui inhalasi

(nebulizer).
R/ muncul suara gargling, skeret keluar meluber
keluar kanul

- Melakukan fisioterapi dada.

R/ klien sedikit berontak

- Melakukan Suction secara berkala

R/ suara napas bersih, Ronchi masih ada

- Memposisikan pasien pada posisi head up 30°

R/ Klien terlihat lebih nyaman

- memberikan obat hasil kolabirasi dengan tim

medis : Levetiracetam tablet 250 mg,
Vancomycine inj. 1 g , Citicoline inj. 500 mg,
Phenytoin inj. 100 mg , Midazolam inj. 0,5 mg
R/ pemberian sesuai advis

- melakukan perawatan luka decubitus dan

trakeostomi
R/ Luka insisi belum bersih dari pus dan jaringan
nekrosis , kassa debridement terlihat bersih,

- Mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi

R/ tampak hiperemi pada tumit kanan

- memberikan nutrisi enteral Melalui NGT : susu

Nefrisol 150 ml
R/ tidak ada refluks, retensi 150 ml berwarna
hijau keruh, nutrisi tidak diberikan
- melakukan mobilisasi : miring kanan
R/ Klien terlihat lebih nyaman
Sabtu / 06 - Mengobservasi TTV
Februari 2021 R/ TD : 155/90 mmHg N : 98x/menit
Rr : 20x/menit S : 37,0 C

- Mengkaji status mental dan penurunan

kesadaran.
R/ GCS : 3-X-2

- Melakukan pemberian Ventolin melalui inhalasi

(nebulizer).
R/ muncul suara gargling, skeret keluar meluber
keluar kanul

- Melakukan fisioterapi dada.

R/ klien kooperatif

- Melakukan Suction secara berkala

R/ suara napas bersih, Ronchi masih ada

- Memposisikan pasien pada posisi head up 30°

R/ Klien terlihat lebih nyaman

- memberikan obat hasil kolabirasi dengan tim

medis : Levetiracetam tablet 250 mg,
Vancomycine inj. 500 mg , Citicoline inj. 250
mg, Phenytoin inj. 100 mg , Midazolam inj. 0,5
mg
R/ pemberian sesuai advis

- melakukan perawatan luka decubitus dan

trakeostomi
R/ Luka insisi dan decubitus bersih dari pus dan
jaringan nekrosis , kassa debridement terlihat
bersih,

- Mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi

R/ tampak hiperemi pada tumit kanan

- memberikan nutrisi enteral Melalui NGT : susu

Nefrisol 150 ml
 R/ tidak ada refluks, retensi 90 ml berwarna putih
keruh

- melakukan mobilisasi : telentang

R/ Klien terlihat lebih nyaman
Sabtu / 06 - Mengobservasi TTV
Februari 2021 R/ TD : 152/88 mmHg N : 97x/menit
Rr : 20x/menit S : 36,7 C

- Mengkaji status mental dan penurunan

kesadaran.
R/ GCS : 3-X-2

- Melakukan pemberian Ventolin melalui inhalasi

(nebulizer).
R/ muncul suara gargling

- Melakukan fisioterapi dada.

R/ klien sedikit berontak

- Melakukan Suction secara berkala

R/ suara napas bersih, Ronchi masih ada

- Memposisikan pasien pada posisi head up 30°

R/ Klien terlihat lebih nyaman

- memberikan obat hasil kolabirasi dengan tim

medis : Levetiracetam tablet 250 mg,
Vancomycine inj. 500 mg , Citicoline inj. 250
mg, Phenytoin inj. 100 mg , Midazolam inj. 0,5
mg
R/ pemberian sesuai advis

- melaakukan perawatan luka decubitus dan

trakeostomi
R/ Luka insisi belum bersih dari pus dan jaringan
nekrosis , kassa debridement terlihat bersih,

- Mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi

R/ tampak hiperemi pada tumit kanan

- memberikan nutrisi enteral Melalui NGT : susu

Nefrisol 150 ml
R/ tidak ada refluks, retensi 150 ml berwarna
putih keruh
 - melakukan mobilisasi : miring kiri
R/ Klien terlihat lebih nyaman

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN &

PARAF
/ JAM KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Sabtu / 06 Bersihan jalan S: -
Februari napas tidak efektif O:
2021 b.d Hipersekresi 1. Tidak ada suara napas tambahan
sputum 2. Suara Paru bersih
3. Auskultasi Paru kanan dan kiri
sonor
A : Bersihan jalan napas Efektif
P : Intervensi dilanjutkan

Sabtu / 06 Hipervolemia b.d S : -

Februari perubahan O:
2021 permeabilitas - Edema berkurang
jaringan - Urin 240 ml/24 jam
- Albumin Serum : 3.1 g/dl
A : kelebihan cairan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Sabtu / 06 Penurunan S:-

Februari Kapasitas Adaptif O :
2021 Intrakranial b.d TD : 145/90 mmHg
edema Serebral
S : 36,4 C
N : 108x/menit
RR : 18x/menit
GCS : E=3 V=X M=3
A : Peningkatan TIK tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan