PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
JALAN NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS 80661
Telepon (0366) 5501071
email :kesmassusut2@gmail.com

FORM IDENTIFIKAS PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS PROGRAM

DALAM KEGIATAN PUSKESMAS

NO PROGRAM KEGIATAN LINTAS PROGRAM TTD

YANKESTRADK
PROMKES KIA/KB GIZI KESLING P2 PERKESMAS UKGS LANSIA INDRA JIWA OM UKK KESORGA
1 UKS Pendataan Melakasn
sasaran akan
pendataa
n
sasaran
untuk
kegiatan
UKS dan
Imunisas
i

Penjaringan Pemantau Pemantua Pemantau Pemantaua Pemantau

Anak an status n an n an
Sekolah gizi dan kesehatan kesehatan Kesehatan kesehatan
stunting gigi dan visus dan Intelegensi olahraga
mulut THT a dan
status
mental
anak
Pemeriksaan Pemantau Pemantua Pemantau Pemantaua Pemantau
Berkala an status n an n an
gizi dan kesehatan kesehatan Kesehatan kesehatan
stunting gigi dan visus dan Intelegensi olahraga
mulut THT a dan
status
mental
anak
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
Jalan Nakula, Br Sulahan, Kode Post 80661
Telepon (0366)5501071
email : kesmassusut2@gmail.com

FORM IDENTIFIKAS PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS PROGRAM

DALAM KEGIATAN PUSKESMAS

Pendataan sasaran Posyandu Lansia Tanda Tangan

NO PROGRAM LINTAS PROGRAM

1 LANSIA Promkes Penyuluhan Pelaksanaan PHBS

KIA/KB
GIZI Pemantauan status gizi lansia
KESLING
P2 Kordinasi apabila ditemukan kasus

PERKESMAS
Kordinasi untuk kunjungan umah lansia
yang bermasalah kesehatannya
Pemantauan Kesehatan gigi dan Mulut
UKGS lansia
LANSIA leading sektor Pemegang program
Kordinasi apabila ditemukan kasus
mata dan telinga
INDRA
Kordinasi apabila ditemukan lansia
JIWA dengan kelainan mental
Kordinasi untuk pelaksanaan
YANKESTRADKOM kesehatan tradisional
UKK
KESORGA

Mengetahui Mengetahui Sulahan, 30 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Susut II PJ UKM Pemegang Program

drg I Gusti Gd Ngurah Kursista drg Ni Nyoman Tirtawati, SKG Luh Putu Korniasih
NIP : 19661122 200501 2 026 NIP : 19690616 200801 2 019 NIP : 19790421 200501 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
Jalan Nakula, Br Sulahan, Kode Post 80661
Telepon (0366)5501071
email : kesmassusut2@gmail.com

FORM IDENTIFIKAS PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS PROGRAM

DALAM KEGIATAN PUSKESMAS

NO PROGRAM LINTAS SEKTOR Pendataan sasaran Posyandu Lansia Tanda Tangan

1 LANSIA Pembuat kebijakan tentang Pembuat kebijakan tentang

Pemerintah Kabupaten pengembangan prilaku dan pengembangan prilaku dan lingkungan
lingkungan sehat sehat

Perangkat Tripika ( Camat,

Danramil, Kapolsek)

Disdikpora
Pusat Kesehatan Hewan

Desa/Toma
Menyediakan data jumlah lansia 1. Membantu penyelenggaraan dana
perdesa kegiatan UKBM debgan dana ADD

2. Membantu menginformasikan
tentang kesehatan dan membina
UKBM di Masyarakat
PKK 1. Membina Posyandu lansia di wilayah
masing - masing

2. Membantu menginformasikan
tentang kesehatan dan membina
UKBM di Masyarakat
Pihak Swasta

Mengetahui Mengetahui Sulahan, 30 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Susut II PJ UKM Pemegang Program

drg I Gusti Gd Ngurah Kursista drg Ni Nyoman Tirtawati, SKG Luh Putu Korniasih
NIP : 19661122 200501 2 026 NIP : 19690616 200801 2 019 NIP : 19790421 200501 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
Jalan Nakula, Br Sulahan, Kode Post 80661
Telepon (0366)5501071
email : kesmassusut2@gmail.com

FORM IDENTIFIKAS PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS PROGRAM

DALAM KEGIATAN PUSKESMAS

NO PROGRAM LINTAS PROGRAM Pendataan sasaran Pembinaan UKS Penjaringan Anak Sekolah Pemeriksaan Berkala TTD

1 UKS Promkes Penyuluhan tentan PHBS di

Lingkungan Sekolah
KIA/KB Penyuluhan Kesehatan
reproduksi
Pemeriksaan status gizi Pemeriksaan status gizi
GIZI dan stunting dan stunting
Penyuluhan dan
Pemantauan status gizi

Penyuluhan dan
KESLING Pemantauan status
kesehatan lingkungan
dan kantin sekolah
Melaksanakan
pendataan untuk
mengetahui sasaran
P2 UKS dsn Imunisasi
 PERKESMAS Kordinasi apabila
ditemukan kasus dengan
penyakit menular
Pemantauan kesehatan Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan
gigi dan mulut anak gigi dan mulut gigi dan mulut
UKGS sekolah
LANSIA
Pemantauan kesehatan
Mata dan Telinga Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesehatan Mata dan Kesehatan Mata dan
INDRA telinga telinga
Pemantauam Mental
JIWA Anak Sekolah
Pemanfaatan Tanaman
YANKESTRADKOM TOGA
UKK

Pemantauan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan

Olahraga/ kebugaran Olahraga/ kebugaran Kesehatan Olahraga/
KESORGA jasmani jasmani kebugaran jasmani

Mengetahui Mengetahui Sulahan, 30 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Susut II PJ UKM Pemegang Program

drg I Gusti Gd Ngurah Kursista drg Ni Nyoman Tirtawati, SKG Luh Putu Korniasih
NIP : 19661122 200501 2 026 NIP : 19690616 200801 2 019 NIP : 19790421 200501 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
Jalan Nakula, Br Sulahan, Kode Post 80661
Telepon (0366)5501071
email : kesmassusut2@gmail.com
FORM IDENTIFIKAS PERAN LINTAS LINTAS PROGRAM
DALAM KEGIATAN PUSKESMAS

NO PROGRAM LINTAS PROGRAM Pendataan sasaran Pembinaan UKS Penjaringan Anak Sekolah Pemeriksaan Berkala TTD

1 UKS Pembuat kebijakan Pembuat kebijakan Pembuat kebijakan

Pembuat kebijakan tentang pengembangan tentang pengembangan tentang pengembangan
Pemerintah
tentang prilaku dan lingkungan prilaku dan lingkungan prilaku dan lingkungan
Kabupaten
pengembangan prilaku sehat sehat sehat
dan lingkungan sehat
Sebagai TIM Sebagai TIM penggerak Sebagai TIM penggerak Sebagai TIM penggerak
Perangkat Tripika penggerak Pembinaan Pembinaan Sekolah Pembinaan Sekolah Pembinaan Sekolah
( Camat, Danramil, Sekolah Sehat Sehat Sehat Sehat
Kapolsek)

Sebagai leading sektor Sebagai leading sektor Sebagai leading sektor Sebagai leading sektor
Disdikpora penggerak sekolah penggerak sekolah penggerak sekolah penggerak sekolah

Menyediakan data Sebagai penggerak siswa Sebagai penggerak siswa Sebagai penggerak
jumlah sasaran UKS dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan siswa dalam
Sekolah dan Imunisasi anak kegiatan kegiatan pelaksanaan kegiatan
sekolah

Mengetahui Mengetahui Sulahan, 30 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Susut II PJ UKM Pemegang Program
drg I Gusti Gd Ngurah Kursista drg Ni Nyoman Tirtawati, SKG Luh Putu Korniasih
NIP : 19661122 200501 2 026 NIP : 19690616 200801 2 019 NIP : 19790421 200501 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
JALAN NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS 80661
Telepon (0366) 5501071
email :kesmassusut2@gmail.com

PERAN LINTAS PROGRAM DENGAN PROGRAM KIA/ KB

DI UPT PUSKESMAS SUSUT II

LINTAS PROGRAM
NO KEGIATAN
PROMKES KIA/KB GIZI KESLING P2 PERKESMAS UKGS
1 Pendataan Melakasnakan
sasaran pendataan
sasaran untuk
kegiatan UKS
dan Imunisasi

Penjaringan Pemantauan Pemantuan

Anak status gizi dan kesehatan gigi
Sekolah stunting dan mulut

Pemeriksaan Pemantauan Pemantuan

Berkala status gizi dan kesehatan gigi
stunting dan mulut

TANDA TANGAN
PATEN BANGLI
HATAN
S SUSUT II
SULAHAN, KODE POS 80661
) 5501071
t2@gmail.com

NGAN PROGRAM KIA/ KB

AS SUSUT II

NTAS PROGRAM
LANSIA INDRA JIWA YANKESTRADKOM UKK KESORGA

Pemantauan Pemantauan Pemantauan

kesehatan visus Kesehatan kesehatan
dan THT Intelegensia dan olahraga
status mental
anak

Pemantauan Pemantauan Pemantauan

kesehatan visus Kesehatan kesehatan
dan THT Intelegensia dan olahraga
status mental
anak

Sulahan,
Pelaksana Program

Ni Nyoman Sukarti, A.Md.Keb

NIP.