CARA PENGISI KUESIONER

PHBS PADA TATANAN RUMAH TANGGA

Kolom 1 : hari yang berasal dari kemasan, ledeng, pompa, semur
Menunjukan nomor urut anggota rumah tangga. terlindung, mata air terlindung dan penampungan air hujan,
Kalau anggota rumah tangga lebih dari Sembilan orang dapat isikan dengan kode
menggunakan lembaran tambahan. 1. Jika menggunakan air bersih
2. Jika tidak menggunakan air bersih
Kolom 2 : Kolom 13 :
Untuk nama anggota rumah tangga. Tanyakan kepada anggota rumah tangga umur diatas 5 tahun
Penulisan dimulai dari Kepala Keluarga. apakah anggota rumah tangga selalu mencuci tangan dengan
air bersih yang mengalir dan memakai sabun (observasi ke
Kolom 3 : sarana yang ada), isikan dengan kode :
Untuk laki-laki kode 1 1. Jika mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Untuk perempuan kode 2 2. Jika tidak mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Kolom 4 : Kolom 14 :
Untuk kolom tahun dan bulan isi sesuai usia responden. Untuk Rumah tangga yang memiliki (lakukan observasi) dan
bayi dibawah 1 tahun isi pada kolom bulan saja. Kalau anggota menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septic atau
rumah tangga berusia diatas 100 tahun isi 99 saja. lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir.
Kolom 5 : Untuk daerah yang sulit air dapat menggunakan jamban
Isi sesuai kode cemplung (jamban plengsengan) isikan dengan kode :
1. Jika KK 1. Jika ada jamban sehat
2. Jika Istri/Suami 2. Jika tidak ada jamban sehat
3. Jika Anak Kolom 15 :
4. Jika Cucu Tanyakan kepada kepala keluarga apakah melakukan
5. Jika Menantu pemberantasan jentik minimal seminggu sekali (lakukan
6. JikaOrtu/Mertua observasi penampungan air, isikan dengan kode :
7. Jika Pembantu dan lain-lainnya 1. Jika tidak ada jentik
Kolom 6 : 2. Jika ada jentik
Isi sesuai kode Kolom 16 :
1. Jika tidak bekerja Anggota rumah tangga umur 10 tahun keatas yang
2. Buruh/kuli bangunan/ tukang ojek (tidak mengkonsumsi minimal 3 porsi sayuran dan 2 porsi buah atau
berpenghasilan tetap) sebaliknya setiap hari dalam 1 minggu terakhir, isikan dengan
3. Nelayan kode :
4. Petani pemilik 1. Jika diit sayur dan buah
5. Pedagang/Wiraswasta 2. Jika tidak diit sayur dan buah
6. PNS/TNI/POLRI/BUMN Pensiunan Kolom 17 :
7. Karyawan Swasta Tanyakan kepada seluruh anggota rumah tangga umur 10 tahun
Kolom 7 : ke atas apakah dalam 1 minggu terakhir melakukan aktifitas
Isi sesuai kode fisik (sedang mampun berat) minimal 30menit setiap hari,
1. Jika tidak sekolah isikan dengan kode :
2. Tidak/Belum Tamat SD 1. Jika melakukan aktifitas fisik
3. Tamat SD/MI 2. Jika tidak melakukan aktifitas fisik
4. Tamat SMP/Mts Kolom 18 :
5. Tamat SMA/MA Ditanyakan pada anggota keluarga umur 10 tahun ke atas: tidak
6. Tamat Perguruan Tinggi merokok didalam rumah selama ketika berada bersama anggota
Kolom 8 : keluarga lainnya dalam satubulan terakhir, isikan dengan kode
Isikan besarnya penghasilan dalam sebulan. 1. Jika tidak merokok atau tidak merokok didalam rumah
2. Jika merokok didalam rumah ketika bersama anggota
Kolom 9 : keluarga lainnya
Tanyakan pertolongan pertama pada persalinan balita termuda Kolom 19 diisi oleh petugas yang akan merekap data.
dalam Rumah Tangga yang dilakukan oleh Nakes, dengan kode: Kolom Jumlah diisi oleh petugas yang akan merekap.
1. Jika persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan
2. Jika persalinan tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan
Kolom 10 :
Tanyakan apakah bayi termuda usia 0-6 bulan dalam rumah
tangga mendapatkan ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan,
dengan kode :
1. Jika memberi ASI Eksklusif
2. Jika tidak memberi ASI Eksklusif
Kolom 11 :
Ditanyakan kepada ibu yang mempunyai balita (lihat juga pada
buku KIA/KMS) apakah menimbang balita (umur 0-60 bulan)
setiap yang ditimbang dengan kode
1. Jika ibu menimbang balita setiap bulan
2. Jika ibu tidak menimbang balita setiap bulan
Kolom 12 :
Rumah tangga yang memiliki akses terhadap air bersih (lakukan
juga observasi) dan menggunakannya untuk kebutuhan sehari-
LAMPIRAN - LAMPIRAN