VERIFIKASI DOKUMEN DUPAK

JABATAN FUNGSIONAL : Pranata lab Kes pelaksana Lanjutan

`
Nama Pejabat Fungsional : Ni Wayan wancyan juzenik
Pangkat / Golongan : III a/penata muda
Jabatan : Pranata lab Kes pelaksana Lanjutan
Instansi : UPTD Puskesmas I Den Bar
Periode Penilaian : 2 januari - 30 Juni 2019

Berkas Administrasi Keterangan Paraf Verifikator

Cover depan :
- Identitas Pemangku Jafungkes sudah
- Unit Kerja sudah
- Periode Pengajuan sudah
- Tanggal Pengajuan belum
- No. HP belum
- Alamat Eamail belum
SK Pengangkatan pertama jafung -
(disesuaikan)
sudah
SK Jabatan & Pangkat Terakhir (wajib)
sudah
Formulir DUPAK
sudah
PAK terakhir
belum
SKP terakhir
belum
Karpeg
sudah
Kartu Tanda Anggota Organisasi Profesi

PENDIDIKAN
FC SK
Surat ijin
No Jenis Kegiatan Waktu SPMK FC ijazah Persamaan Keterangan
pendidikan
ijazah LN

1 Diklat kasus flu burung 5-8 des 2018 belum

PELAYANAN
Laporan
No Jenis Kegiatan Waktu SPMK Laporan Harian
Bulanan
Bukti Fisik Keterangan

2
 3

PENGEMBANGAN PROFESI

No Jenis Kegiatan Waktu SPMK Bukti Fisik Keterangan Paraf Verifikator

PENGABDIAN MASYARAKAT
Surat
No Jenis Kegiatan Waktu SPMK Bukti Fisik
Penugasan
Keterangan Paraf Verifikator

PENUNJANG

No Jenis Kegiatan Waktu SPMK Bukti Fisik Keterangan Paraf Verifikator

KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT

Kesimpulan Tindak Lanjut Paraf Paraf
No Tanggal Hasil Ada/Tidak ada Tanggal Verifikator Jafungkes

1 30-Oct-19
SPMK Belum ada
2 3 nopember 2019
SPMK sudah ada

3
Paraf
Verifikator

Paraf
Verifikator