FORM WAWANCARA

HARI / TANGGAL :
I. HRD & KEPEGAWAIAN

NAMA
:
ALAMAT
:

PENGALAMAN KERJA
:

II. USER / PEMOHON TENAGA KERJA

BIDANG / UNIT KERJA :

PENGETAHUAN UMUM*) : KURANG / SEDANG / CUKUP / BAIK

KEAHLIAN **) : KURANG / SEDANG / CUKUP / BAIK

HASIL PENILAIAN AWAL :

1. Lulus untuk mengikuti tahap penilaian berikutnya

2. Tidak Lulus untuk mengikuti tahap penilaian berikutnya

KETERANGAN :

Kuningan, __________________________

dibuat oleh, Menyetujui, Pemohon,

HRD & Kepegawaian Kasubid Pelayana Medis ( ________________ )

F-001/HRD/RSES
 SURAT PERINTAH LEMBUR

Hari / Tanggal : /

Unit Kerja :

Yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini memberikan perintah kerja lembur kepada karyawan yang namanya tersebut
dibawah ini, yaitu :

RENCANA AKTUAL
No Nama Pekerjaan PARAF
Mulai akhir Total Jam Mulai akhir Total Jam

Mengetahui, Menyetujui, Dicatat Oleh,

Atasan Langsung / Kabag / Wadir Wadir Umum HRD & Kepegawaian

Kasubag

*) Coret yang tidak perlu

F-002/HRD/RSES
 PERMOHONAN
PENGANGKATAN KARYAWAN

Pada hari ini ________________ tanggal _____________________, berdasarkan penilaian karya

dan evaluasi kerja terhadap pihak yang namanya tercantum dibawah ini, bersama ini
kami sampaikan permohonan pengangkatan Ybs sebagai karyawan di RSU Elsyifa.

Data calon karyawan dimaksud adalah sebagai berikut :

Nama :

Alamat :

Unit Kerja :

Atasan langsung :

Masa Orientasi :

terlampir bersama permohonan pengangkatan karyawan ini form penilaian kerja atas
nama yang bersangkutan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih,

Kuningan, __________________________

Pemohon, Menyetujui,

( ________________________ ) Kabag ______________________

F-003/HRD/RSES
 FORM PENILAIAN KERJA

STATUS KARYAWAN*) : ORIENTASI / KONTRAK

NAMA
: Taufikurohman
NIK
: 0816.RSES.270
UNIT KERJA
: Instalasi Kesling
MASA KERJA
: 1.1

Nilai
No Kriteria Penilaian

Kemampuan Potensi & Reality

1
Motivasi Kerja
2

Kedisiplinan
3

4 Loyalitas & Pengabdian

5 Hubungan Kerja

JUMLAH PENILAIAN

Berdasarkan penilaian tersebut diatas, maka Ybs dapat diangkat menjadi :

Karyawan Kontrak, 6 bulan

Karyawan Kontrak, 1 tahun

Karyawan Tetap

Catatan Penilaian :

Kuningan, __________________________

dibuat oleh, Mengetahui & Menyetujui,

( ________________ ) Kepala Sub Bidang _______________________

*) Coret yang tidak perlu

F-004/HRD/RSES
 DATA INVENTARIS KANTOR

UNIT KERJA :

PENANGGUNG JAWAB :

NO NAMA BARANG QTY MERK TYPE LOKASI KONDISI

10

11
UNIT KERJA :

PENANGGUNG JAWAB :

NO NAMA BARANG QTY MERK TYPE LOKASI KONDISI

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
UNIT KERJA :

PENANGGUNG JAWAB :

NO NAMA BARANG QTY MERK TYPE LOKASI KONDISI

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
UNIT KERJA :

PENANGGUNG JAWAB :

NO NAMA BARANG QTY MERK TYPE LOKASI KONDISI

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 FORM PENGGUNAAN MOBIL DINAS

:
SOPIR
:
TUJUAN LOKASI
:
KETERANGAN

BERANGKAT PULANG / DATANG

KM AWAL : KM AKHIR :

WAKTU : WAKTU :

TANGGAL : TANGGAL :

SOPIR / PENGENDARA BAG. KEAMANAN

BUKU KERJA BAGIAN IPSRS
PERIODE KERJA :

PENANGGUNG JAWAB :

PEMELIHARAAN
NO TANGGAL KEGIATAN ESTIMASI BIAYA
BARU LAMA KETERANGAN

10

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh,

Koordinator IPSRS Kasubag Perlengkapan

 DATA KARYAWAN

A. DATA DIRI *)

1. Nama Lengkap :

2. Tempat / Tgl. Lahir :

3. Alamat :

Kota :

No Telpon Rumah / HP /

4. Status Perkawinan :

a. Nama Istri / Suami :

b. Nama Anak : 1.

: 2.

: 3.

5. Agama :

6. Kewarganegaraan :

7. Pendidikan Terakhir :

B. DATA KEPEGAWAIAN **)

8. Tgl. Mulai Bekerja :

9. Status Karyawan :

10. Pangkat / Golongan :

11. No. Perjanjian Kontrak Kerja :

12. Tgl. Perjanjian Kontrak Kerja :

13. No. SK Pengangkatan Tetap :

14. Tgl. SK Pengangkatan Tetap :

15. Unit Kerja / Jabatan :

16. Gaji Pokok :

Kuningan, ____________________________

Keterangan :
*) Diisi oleh Karyawan
( _________________________________) **) Diisi oleh Bagian Kepegawaian
 KARTU KUNJUNGAN
NAMA RUANG :

KUNJUNGAN KE :
NO FASILITAS KAMAR I II III IV
BAIKRUSAKBAIKRUSAKBAIKRUSAKBAIKRUSAK
 TANDA TERIMA
PENGAMBILAN BARANG
(AMPRAH LOGISTIK)

TANGGAL :

UNIT KERJA :

NO KETERANGAN JML/SAT

Yang Menyerahkan Yang Menerima

 FORM PENILAIAN KERJA
NAMA / NIK
:
STATUS KARYAWAN
: KONTRAK/TETAP
UNIT KERJA
:
MASA KERJA
:

Nilai
No Kriteria Penilaian Bobot

Penilaian Akhlak *) 40
I

Loyalitas dan Pengabdian

II

a. Hubungan Kerja 5

b. Attitude 10

c. Respon Terhadap Kepentingan RS 5

Kedisiplinan
III

a. Absensi 6

b. Memelihara Peralatan Kerja 3

c. Ketertiban Pakaian 3

d. Masa Kerja 5

e. Motivasi Kerja 3

Kemampuan Potensi dan Reality

IV

a. Skill 10

b. Pencapaian Kerja/Target 5

c. Customer Service Care 5

JUMLAH PENILAIAN 100

Catatan Penilaian :

Kuningan, __________________________

dibuat oleh, Mengetahui, Menyetujui,

Atasan Langsung Kabid / Kabag Direktur

( ________________ ) ( ________________ ) ( ________________ )

*) Format Penilaian dilakukan langsung oleh Direktur RSU El-Syifa

F-004/HRD/RSES