PROPOSAL

BANTUAN REHAB MASJID

TAHUN 2022
“MASID AL FURQON”
TEGAL ARUM KEDEMUNGAN KECAMAYAN KEJAYAN
KABUPATEN PASURUAN JAWA TIMUR
Sekretariat: Jl. Masjid Al furqon Tegal Arum Rt. 13 Rw. 07 Desa Kedemungan
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Jawa Timur 67172 No.Hp. 085746681278
E-mail : mmunirhn@gmail.com

DISAMPAIKAN
Kepada :
YTH. BAPAK BUPATI PASURUAN

PENGURUS TA’MIR MASJID

“ AL FURQON “
 DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Sekretariat: Jl. Masjid Al furqon Tegal Arum Rt. 13 Rw. 07 Desa Kedemungan
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Jawa Timur 67172 No.Hp. 085746681278

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN REHAB MASJID AL FURQON

TEGAL ARUM KEDEMUNGAN
KEC. KEJAYAN KAB. PASURUAN JWATIMUR

BAB I
A. PENDAHULUAN
Puji syukur kehadirat Alloh SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada
kita, Sehingga bisa mempelajari serta melestarikan segala ilmu yang diturunkan terhadap kita
sebagai hamba-Nya

Sholawat serta Salam semoga tetap tercurahkan terhadap junjungan kita, Nabi Besar
Muhammad SAW yang menuntun kita dari zaman kebodohan menuju zaman yang penuh terang
benderang, dan semoga kita kelak akan mendapat Syafa’ah dari Beliau , Amiin…

B. LATAR BELAKANG

Dalam rangka ikut serta melestarikan ibadah dan peribadatan Yang Khusuk Penuh Hidmah
dan Makmur di Masjid Al Furqon dusun Tegal Arum Kedmungan Kecamatan Kejayan Kabupaten
Pasuruan Jawa Timur.

Adapun Keberhasilan pembangunan dewasa ini sangat tergantung kepada keberadaan

Sumber Daya Manusia (SDM). SDM yang berkualitas merupakan factor penunjang bagi kemajuan
dan keberhasilan pembangunan suatu bangsa. Tanpa SDM yang berkualitas, mustahil bagi suatu
bangsa dapat mencapai kemajuan dalam segala bidang kehidupan.

Untuk meningkatkan kualitas Beribadah, khususnya, perlu ditunjang oleh sarana dan
prasarana yang memadai, gedung yang permanen, kokoh dan representative, serta lingkungan yang
nyaman, bersih dan asri sehingga tumbuh rasa Khusuk , mereka akan merasa betah selama berada
diMasjid tersebut. Selain itu juga, Mereka dapat mampu menciptakan suasana ibadah dengan aktif,
inovatif kreatif dan menyenangkan.

Oleh karena itulah, melalui proposal ini kami bermaksud melaksanakan Rehab Masji Al
Furqon Tegal Arum Kedemungan Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan Insya Allah.

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

a. Meningkatkan fasilitas gedung yang memadai dan nyaman

b. Melengkapi sarana dan prasarana agar representative, memadai dan menunjang pada
segala keperlauan Jama’ah .

2. Tujuan .

a. Meningkatkan peran serta dan tanggungjawab masyarakat terhadap Tempat ibadah.

b. Merangsang animo masyarakat untuk tetap memperhatikan Kondisi Masjid.

D. TEMA DAN JENIS KEGIATAN

Adapun tema dan jenis kegiatan usulan ini adalah Pembangunan Rehab Gedung Masjid AL
FURQON TEGAL ARUM Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan Jawa Timur.

E. TARGET YANG DIHARAPKAN

 Masjid AL FURQON TEGAL ARUM memiliki ruang Tempat IBADAH yang memadai, yang
menjamin rasa aman, nyaman dan segar.

D.SARANA

Untuk terwujudnya peningkatan sarana dan prasarana Tempat Ibadah dan kegiatan
Keagamaan di Masjid Al Furqon, Kami merencanakan program Pembangunan Rehab
Gedung Masjid Al Furqon Tegal Arum Kedemungan Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Jawa Timur.

F. JADWAL KEGIATAN

Pembangunan Rehab Masjid Al Furqon Tegal Arum Pelaksanaannya: Untuk Tahap Pertama
akan dimulai pada : Tanggal 01 Juni 2021 Diharapkan selesai : 01 Juni 2022 ( satu Tahun
Penuh )

G. RINCIAN ANGGARAN BIAYA

Biaya yang diperlukan untuk rencana Rehab Ruang Gedung Masjid Al Furqon Tegal Arum
yaitu sebesar Rp 1.003.160.000,- ( Satu Milyard Tiga Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

BAB II

A. TUJUAN PENGURUS MASJID AL FURQON TEGAL ARUM KEDEMUNGAN

1. Meningkatnya keimanan dan ketakwaan serta pengetahuan Jama’ah, khususnya
dibidang ibadah kepada Alloh SWT. yang benar dan berkualitas.
2. Meningkatkan kemampuan Jam’ah sebagai anggota masyarakat dalam menjalankan
hubungan antar Sang Kholiq dan Makhluqnya dan Antar sesama Manusia sekitarnya
yang dijiwai dengan nilai-nilai Islam Ahlussunnah wal Jama' ah (HABLUM MINALLOH
WAHABLUMMINNAS)

B. STRATEGI
a. Peningkatan Standar Isi
b. Peningkatan Standar Proses
c. Peningkatan Standar Kompetensi
d. Peningkatan Standar Sarana dan Prasarana
e. Peningkatan Standar Pengelolahan
f. Peningkatan Standar Pembiayaan
g. Peningkatan Standar Penilaian Pendidikan Agama dan Pengamalan.

BAB III
RENCANA PROGRAM DAN RENCANA ANGGARAN / PELAKSANAAN
A. RENCANA PROGRAM
Bertitik tolak pada tujuan kami berupaya unuk mengoptimalkan program Permohonan
Dana Pembangunan Rehab Masjid Al Furqon Tegal Arum Desa Kedemungan Kecamatan
Kejayan Kabupaten Pasuruan Jawa Timur ini sehingga dapat mendukung terhadap
terlaksananya kegiatan tersebut diatas.
a. Pembangunan Rehab Total
b. Pengadaan Sarana Prasana Yang dibutuhkan.

BAB III
PENUTUP
Demikian proposal Rencana Pembangunan Rehab Masjid Al Furqon Tegal Arum Desa
Kedemungan Kejayan Kabupaten Pasuruan Jawa Timur ini, disusun dengan pedoman bagi panitia
untuk melaksanakan tugasnya dan sebagai bahan pertimbangan bagi semua pihak yang berminat
untuk berpartisipasi memberikan dukungan baik moril maupun materiil, demi terwujudnya rencana
tersebut.

Dengan segala kerendahan hati kami sampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang akan turut membantu terlaksanya rencana ini. Akhirnya hanya kepada Allah SWT kita
gantungkan segala harapan dan do'a semoga Allah senantiasa mengetuk hati hamba-hambanya,
untuk mengulurkan bantuan demi terlaksananya Pembangunan Rehab Masjid Al Furqon Tegal
Arum Desa Kedemungan Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan Jawa Timur.

Pasuruan ,28 April 2021

PengurusTa’mir masjid Al Furqon

Nadzir Ketua Sekretetaris

KH. LUTFI MS. ZUHDI ISMA’IL M. MUNIR

Mengetahui:

Kepala Desa Kedemungan Ketua BPD. Kedemungan

SUPRIYADI SUGIYANTORO

PENGURUS TA’MIR MASJID

 “ AL FURQON “
DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Sekretariat: Jl. Masjid Al furqon Tegal Arum Rt. 13 Rw. 07 Desa Kedemungan
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Jawa Timur 67172 No.Hp. 085746681278

SUSUNAN PANITIA REHAB MASJID AL-FURQON

DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN KEC.KEJAYAN KAB.PASURUAN
MASA BHAKTI 2021-2025

Pelindung : Kepala Desa Kedemungan

Penasehat : RUPI’I
1. Ketua : ZAINAL ARIFIN
2. WakilKetua I : HUSNAN
3. WakilKetua II : AMINULLOH
4. Sekretaris : SUGIYARTO
5. WakilSekretaris : FAHRIS
6. Bendahara : SALAM
7. Wakil Bendahara : NAKHO’I
8. Humas : ISNAENI
9. Pembantu Umum : 1). RIAMAN 2). SLAMET 3). ROFIQ 4). ASROF

Seksi-seksi:
Penggali Dana & Akomodasi 1).M.: JUNAIDI
: 2). HUSEN 3). BAGUS 4).RIZQI
5 RIZAL 6). SAMSUL ARIFIN 7). HARJO 8). RUSDI
5).

Ditetapkan di : Kedemungan Kejayan

Pada tanggal: 17 Romadlon 1442H.
28 April 2021 M.

.
Ta’mir masjid Al Furqon

Nadzir Ketua Sekretetaris

KH. LUTFI MS. ZUHDI ISMA’IL M. MUNIR

Mengetahui:
Kepala Desa Kedemungan Ketua BPD. Kedemungan

SUPRIYADI SUGIYANTORO

PENGURUS TA’MIR MASJID

 “ AL FURQON “
DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Sekretariat: Jl. Masjid Al furqon Tegal Arum Rt. 13 Rw. 07 Desa Kedemungan
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Jawa Timur 67172 No.Hp. 085746681278

Nomor : 19/ TMR/A.F/IV/2021 Kejayan, 28 April 2021

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan
Rehab Masjid Al Furqon

Kepada Yth.
Bapak Bupati Pasuruan
Melalui Kesra Kab. Pasuruan
Di PASURUAN
Assalamualaikum Wr. Wb
Alhamdulillah, Semoga Kita senantiasa dalam Lindungan Allah SWT. Amin Ya Robbal Alamin.
Selaku Ketua Ta’mir Masjid Al Furqon Tegal Arum Kedemungan Kejayan Kabupaten Pasuruan dengan ini
Kami mengajukan permohonan kepadaBapak Bupati Pasuruan untuk mendapatkan bantuan Dana
pembangunan Rehab Gedung Masjid Al Furqon, sebagai kelengkapan sarana & Prasarana Kegiatan Ber
ibadah Bagi Warga Dusun Tegal Arum Kedemungan Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Sebesar Rp. 500.000.000
( Lima Ratus Juta Rupiah ) untuk pembangunan Rehab Gedung Masjid Al Furqon.
Sebagai Pendukung Kelengkapan Administrasi Pencairan dana Tersebut, Bersama ini Kami lampirkan,:

1. Surat Permohonan Bantuan Rehab Ruang Kelas Masjid Al Furqon Tegal Arum
2. Proposal
3. SK. Serta Susunan Pengurus Masjid Al Furqon Tegal Arum
4. Susunan Panitia Pembangunan Masjid Al FurqonTegal Arum
5. SK Panitia Pembangunan Masjid Al Furqon Tegal Arum
6. Rencana Anggaran Belanja ( RAB )
7. Fomulir Data Masjid
8. Petugas Imam Rowatib dan Petugas Imam Jum’at
9. Foto Copy Piagam Nahdliiyin
10. Foto Copy Sertifikat IMB
11. Foto Copy Sertifikat Menteri Agama R I
12. Foto Copy Sertifikat Wakaf (Hak milik ) dari BPN
13. Surat Keterangan Domisili
14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
15. Foto Copy Rekening Bank Jatim
16. Peta Area / Lokasi
17. Foto Pendukung Lainnya
18. Surat Pengantar

Demikian Surat permohonan kami, atas perhatian dan kebijakan Bapak , Kami Ucapkan Terima Kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.
PengurusTa’mir masjid Al Furqon
Nadzir Ketua Sekretetaris

KH. LUTFI MS. ZUHDI ISMA’IL M. MUNIR

Mengetahui:

Kepala Desa Kedemungan Ketua BPD. Kedemungan

SUPRIYADI SUGIYANTOR
PENGURUS TA’MIR MASJID
 “ AL FURQON “
DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Sekretariat: Jl. Masjid Al furqon Tegal Arum Rt. 13 Rw. 07 Desa Kedemungan
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Jawa Timur 67172 No.Hp. 085746681278

RENCANA ANGGARAN PEMBANGUNAN REHAB

“MASJID AL FURQON” TEGAL ARUM KEDEMUNGAN

N
Unit Qty Unit Price Total
o Item Of Work

1 Semen Sak 1.200 55.000 66.000.000

2 Besi 16 Ulir Lonjor 600 160.000 96.000.000
3 Besi 12 SNI A Lonjor 300 95.000 28.500.000
4 Besi 10 SNI A Lonjor 400 65.000 26.000.000
5 Besi 8 SNI A Lonjor 600 45.000 27.000.000
6 Batu Pondasi Trek 10 950.000 9.500.000
7 Pasir Pondasi Trek 30 850.000 25.500.000
8 Pasir pasangan+ keramik Trek 15 850.000 12.750.000
9 Pasir Lumajang untuk Cor Trek 10 2.000.000 20.000.000
10 Koral Trek 12 2.000.000 24.000.000
11 Bata Merah Ribu 80 700.000 56.000.000
12 Triplek 122×244 mm lmbr 110 125.000 13.750.000
13 Bambu btng 500 30.000 15.000.000
14 Rangka atap 11×24  btng 198 190.000 37.620.000
15 Pagar Besi Jadi m2 50 450.000 22.500.000
16 Bendrat ukel 2 275.000 550.000
17 Urug Tronton 40 ret 1.000.000 40.000.000
18 Plavon 9×22 m2 100 121.500 12.150.000
19 Keramik m2 160 88.000 14.080.000
20 Kusenan Pintu kupu pcs 6 2.500.000  15.000.000 
tarung
21 Kusenan Jendela pcs 6 1.350.000 8.100.000
kupu tarung
22 daun pintu pcs 12 1.250.000 15.000.000
23 Daun Jendela pcs 12 990.000 11.880.000
24 Semen Putih Sak 10 100.000 1.000.000
25 Calcium Sak 10 100.000 1.000.000
26 Lem Rajawali Dos 6 180.000 1.080.000
27 Paku Kayu 5 cm Kg 40 36.000 1.440.000
28 Glass Block Dos 10 135.000 1.350.000
29 Cat Paragon pil 6 460.000 2.760.000
30 Cat lis plang Kg 30 35.000 1.050.000
31 Cat Pintu Jendela Kusen Kg 110 80.000 8.800.000
32 pln 1300 kw Unit 1 4.000.000 4.000.000
33 Kaca Jendela Depan mm5 m2 20 100.000 2.000.000
34 Kaca Jendela Belakang pcs 30 80.000 2.400.000
5 mm
35 Engsel Pintu Dan Jendela Pcs 40 30.000 1.200.000
36 Kabel 1 n×m 2 Rol 3 1.500.000 4.500.000
37 Saklar Ganda pcs 10 30.000 300.000
38 Saklar Tunggal pcs 10 20.000 200.000
39 Stop Kontak Brocco Pcs 15 50.000 750.000
40 Lampu Philips Buah 60 50.000 3.000.000
41 Fitting Plavon Buah 60 35.000 2.100.000
42 Timba Besar Buah 30 15.000 450.000
43 Timba Kecil Buah 50 10.000 300.000
44 Cangkul Buah 5 150.000 750.000
45 Gancu Buah 4 150.000 600.000
46 Skrop Buah 5 150.000 750.000
47 Linggis Buah 4 150.000 600.000
48 Argo Buah 2 600.000 1.200.000
49 COR Jayamix 240 Kubik 15 Ret 1.800.000 27.000.000
50 Onkos Tukang 5 Orang a. 130.000 / hari x 1 th 16.900.000 202.800.000
51 Ongkos Pembantu 5 Orang a.100.000 / hari x 1th 13.000.000 156.000.000
Tukang

JUMLAH 1.003.160.000

Kejayan , 17 Romadlon 1442H.

28 April 2021 M.

PengurusTa’mir masjid Al Furqon

Nadzir Ketua Sekretetaris

KH. LUTFI MS. ZUHDI ISMA’IL M. MUNIR

Mengetahui:

Kepala Desa Kedemungan Ketua BPD. Kedemungan

SUPRIYADI SUGIYANTORO

KANTOR DESA KEDEMUNGAN

KECAMATAN KEJAYAN
 KABUPATEN PASURUAN
Jl. Raya Kedemungan – Kejayan – Pasuruan
KEJAYAN 67172

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/209/424.306.2.10/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SUPRIYADI
 Jabatan :.Kepala Desa Kedemungan Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

Menerangkan bahwa :

 MASJID : AL FURQON

Masjid tersebut diatas benar-benar berdomisili di Dusun Tegal Arum RT 13 RW 07

Desa Kedemungan Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini, kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan semestinya.

Kedemungan, 28 April 2021

Kepala Desa Kedemungan

SUPRIYADI

PENGURUS TA’MIR MASJID

“ AL FURQON “
DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN
 Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Sekretariat: Jl. Masjid Al furqon Tegal Arum Rt. 13 Rw. 07 Desa Kedemungan
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Jawa Timur 67172 No.Hp. 085746681278

DENAH LOKASI MASJID AL FURQON

DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN
KECAMATAN KEJAYAN KABUPATEN PASURUAN JAWA TIMUR

Baldes. Kedemungan
PAPAN NAMA
 TAMPAK BELAKANG

FOTO MASJID AL FURQON TEGAL ARUM KEDEMUNGAN

KEC. KEJAYAN KAB. PASURUAN JAWA TIMUR
TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING SELATAN

TAMPAK SAMPING SELATAN

TAMPAK SAMPING UTARA

TAMPAK DALAM

TAMPAK DALAM
RENOVASI MASJID AL FURQON
 BANTUAN KORAL DARI PERUSAHAAN SETEMPAT

SEKATE DAN UKURAN BANGUNAN MASJID AL FURQON

NAMA MASJID : AL FURQON

ALAMAT : TEGAL ARUM RT. 13 RW. 07
DESA : KEDEMUNGAN
KECAMATAN : KEJAYAN
KABUPATEN : PASURUAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
KODE POS : 67172
KETUA TA’MIR : ZUHDI ISMA’IL
NO. HP. : 085746681278
 PENGURUS TA’MIR MASJID
“ AL FURQON “
DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Sekretariat: Jl. Masjid Al furqon Tegal Arum Rt. 13 Rw. 07 Desa Kedemungan
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Jawa Timur 67172 No.Hp. 085746681278

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB HIBAH

Nomor : 20 /TA’MIR/ A.F/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUHDI
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 06-06-1986
Alamat : Tegal Arum RT:013/RW:007 Kedemungan Kejayan Pasuruan
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyah Hubuul Wathon
 Bertindak untuk dan Atas Nama Ketua Ta’mir Masjid Al Furqon Dusun Tegal Arum Desa Kedemungan
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan Dengan ini, Menyatakan dengan sebenenarnya bahwa untuk
memenuhi transparansi dan Akuntabilitas pengunaan dana belanja hibah:
1. Bertanggung Jawab penuh, baik formal maupun Materiil atas penggunaan belanjan
Yang ditrima.
2. Akan menggunakan belanja hibah yang diterima sesuai rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
3. Bersedia diaudit secara idependen sesuai Undang Undang-undangan.
4. Sanggup membuat Surat Pertanggung Jawaban ( SPJ ) atas penggunaan dana hibah selambat-
lambatnya 30 hari setelah pencairan dana.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
.

Kejayan, 28 April 2021

Ketua Ta’mir Masjid

Al Furqon Tegal Arum

ZUHDI

PENGURUS TA’MIR MASJID

“ AL FURQON “
DUSUN TEGAL ARUM DESA KEDEMUNGAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Sekretariat: Jl. Masjid Al furqon Tegal Arum Rt. 13 Rw. 07 Desa Kedemungan
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan Jawa Timur 67172 No.Hp. 085746681278

SURAT PENGANTAR
Nomor: 21/Ta’mir Masjid./A.F/IV/2021

Yth. Bapak BUPATI PASURUAN

MELALUI KESRA
Kabupaten Pasuruan

di
Tempat
No URAIAN BANYAKNYA KET

1. Proposal Usulan Dana Pembangunan Rehab 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan

hormat, Kepada Yth.
Masjid Al Furqon, Tegal Arum
Bapak BUPATI
Desa Kedemungan Kecamatan Kejayan PASURUAN
MELALUI KESRA
Kabupaten Pasuruan Jawa Timur
Kabupaten Pasuruan.
Tahun 2021
Harap
maklum dan terima
kasih.

Kejayan, 28 April 2021

Ketua Ta’mir
Masjid Al Furqon Tegal Arum

ZUHDI