KELOMPOK HIPPAM SUMBER URIP

DESA KEDEMUNGAN KECAMATAN KEJAYAN KABUPATEN PASURUAN

Kedemungan, Mei 2019

Nomor : 470/433/424.306.2.10/2019
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Perpanjangan Ijin Pemanfaatan Air (IPA)
Sumber Air Gambiran I

Kepada Yth.
Kepala Balai Besar KSDA Jawa Timur
di Sidoarjo

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSDI ARIS SUSANTO
Alamat : Dusun Krajan RT 08 RW 04
Desa Kedemungan Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 04 Februari 1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3514060402810003
NPWP :-

Selaku ketua kelompok Hippam Sumber Urip Desa Kademungan Kecamatan Kejayan
Kabupaten Pasuruan. Dengan ini menyatakan:
1. Bermaksud untuk melakukan perpanjangan pemanfaatan air dari dalam kawasan TWA
Gunung Baung:
Sumber air : Gambiran I
Terletak di : Blok rehabilitasi Taman Wisata Alam Gunung Baung dengan
titik koordinat adalah 07̊48'49,3", 112̊44'53,8", debit air
sebesar 18,54 liter/detik Yang berada pada Resort
Konservasi Wilayah 20 Pasuruan Seksi Konservasi Wilayah VI
Probolinggo
Tujuan : Pemanfaatan massa air non komersial untuk pemenuhan
kebutuhan rumah tangga (kebutuhan sehari-hari masyarakat
Desa Kademungan)
2. Bersedia memenuhi kewajiban selaku pemegang izin sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan sebagai berikut:
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Melaksanakan rencana kerja tahunan
c. Menyampaikan laporan kegiatan

Bersama ini saya lampirkan persyaratan permohonan Perpanjangan Ijin Pemanfaatan Air
(IPA) berupa:
a. Fotocopy KTP yang masih berlaku
b. Rencana Kegiatan Pemanfaatan Air

Pemohon, Mei 2019

Ketua Kelompok

RUSDI ARIS SUSANTO

 KELOMPOK HIPPAM SUMBER URIP

DESA KEDEMUNGAN KECAMATAN KEJAYAN KABUPATEN PASURUAN

RENCANA KEGIATAN PEMANFAATAN AIR

(RKPA)
SUMBER AIR GAMBIRAN I
DESA KADEMUNGAN KECAMATAN KEJAYAN
KABUPATEN PASURUAN

Pasuruan, Mei 2019

 LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KEGIATAN PEMANFAATAN AIR (RKPA)

SUMBER AIR GAMBIRAN I
DESA KADEMUNGAN KECAMATAN KEJAYAN
KABUPATEN PASURUAN

Mengetahui Pasuruan, Mei 2019

Kepala Desa Kademungan, Ketua Kelompok HIPPAM,

Zainudin Rusdi Aris Susanto

Mengetahui dan Menyetujui

Plh. Kepala Balai Besar KSDA Jawa Timur,

Ir. Hartojo
NIP. 19640602 199203 1 001
 DAFTAR ISI

Halaman

Daftar Isi........................................................................................... ........ ii

Kata Pengantar.................................................................................. ........ iii

Bab I. Pendahuluan.................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang........................................................................... 1

1.2. Maksud dan Tujuan.................................................................... 1

Bab II. Rencana Kegiatan Pemanfaatan Air ………………........................ 2

2.1. Lokasi Pemanfaatan Air ………………............................................. 2

2.2. Rencana Pemanfaatan Air ……………….......................................... 2

2.3. Kegiatan Konservasi Sumber Daya Air ......................................... 2

2.4. Sumber Dana ............................................................................ 3

Bab III. Penutup ………………………………………………………………………………

Lampiran
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas rahmat dan karunia Allah SWT sehingga kami
dapat menyelesaikan Rencana Kegiatan Pemanfaatan Air (RKPA) sumber air Gambiran I
Desa Kademungan Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan dengan baik. Pemanfaatan
air di Taman Wisata Alam Gunung Baung merupakan salah satu kebutuhan pokok untuk
menunjang kehidupan kami selaku warga masyarakat sekitar kawasan hutan konservasi
TWA Gunung Baung. Pemanfaatan ini juga sebagai wujud peran serta kami dalam rangka
pelestarian kawasan konservasi Taman Wisata Alam Gunung Baung dimana kami
menggantungkan kebutuhan akan air dan kualitas lingkungan yang baik.

Kami berharap dengan adanya pemanfaatan air ini dapat meningkatkan kesadaran
masyarakat terhadap arti pentingnya kelestarian Taman Wisata Alam Gunung Baung
sehingga kedepannya dapat berperan aktif dalam membantu pengelola. Kami menyadari
bahwa keberadaan kawasan konservasi Taman Wisata Alam Gunung Baung ternyata telah
memberikan dampak perikehidupan yang lebih baik dan nyata dalam menunjang aktifitas
masyarakat disekitarnya.

Untuk mendukung pemanfaatan tersebut, kami membuat rencana kegiatan

pemanfaatan air sebagai pedoman kami dalam memanfaatkan jasa lingkungan air di
kawasan Taman Wisata Alam Gunung Baung. Dengan adanya rencana kegiatan tersebut
diharapkan dalam pemanfaatan air di Taman Wisata Alam Gunung Baung dapat
berkelanjutan sehingga bisa dinikmati oleh generasi saat ini dan yang akan datang.

Pasuruan, Mei 2019

Ketua Kelompok,

RUSDI ARIS SUSANTO

 LAMPIRAN

- Copy KTP Ketua Kelompok

- Daftar Anggota HIPPAM
- Peta Lokasi Sumber Air
- Susunan Pengurus HIPPAM
- Copy SK HIPPAM
 SUSUNAN PENGURUS HIPPAM SUMBER URIP
DESA KEDEMUNGAN KECAMATAN KEJAYAN KABUPATEN PASURUAN

Ketua : RUSDI ARIS SUSANTO (0857 0746 9418 / 0859 3102 0076)

Sekretaris : SUKARJONO

Bendahara : BUARI

Tekhnis :

1. Dusun Kedungpeluk :- ANSORI

- FATONI

2. Dusun Krajan :- SUPANDRI

- HIDAYAT

3. Dusun Kedemungan : - SIADI

- SUGIANTO

- SUKARJONO