SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Wildan Ilmanuarif Shafar
NIM : 145120407121031
Tempat/Tgl. Lahir : Tegal/14 Juli 1995
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Program Studi : Hubungan Internasional
: Bumi Agung Permai 1 Blok A2 No.11 RT.07 RW.11 Kel. Unyur
Alamat Kec. Serang, Kota Serang, Banten

Telah meminjam Ijazah Asli dengan jaminan uang sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah)
dengan batas waktu pengembalian 1 minggu sebelum pelaksanaan wisuda, apabila sampai
batas waktu tersebut ijazah belum/tidak kembali, maka uang jaminan dianggap hilang dan
apabila ijazah tersebut rusak/hilang maka menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 5 Oktober 2019

Pemohon,

WILDAN ILMANUARIF SHAFAR

NIM. 145120407121031

INFIRNASU
REKENING REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA
NO. 0039649393

Keterangan :

Uang Jaminan Peminjaman Ijazah

a/n Wildan Ilmanuarif Shafar - NIM. 145120407121031