LAMPIRAN VIII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/ blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin /
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : QUMAIDI
2. Bin : KADARISMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3515152411920003
4. Tempat dan tanggal lahir : SIDOARJO, 24 – 11 – 1992
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI)
8. Alamat : GP SUKAJAYA KEC. MUARA TIGA
KABUPATEN PIDIE
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : DWI YUNIAR FAHUDAYA
2. Binti : MACHFUD
3. Nomor Induk Kependudukan : 3508195506960001
4. Tempat dan tanggal lahir : LUMAJANG, 15 – 06 – 1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PERAWAT
8. Alamat : DUSUN KRAJAN RT.002 RW.001
DESA DUREN KECAMATAN KLAKAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

DUREN, 25 JANUARI 2021

Calon Suami Calon Istri

QUMAIDI DWI YUNIAR FAHUDAYA