Anda di halaman 1dari 1

dr.

TITO ARIFIANTO

dr.TITO ARIFIANTO

SIP.NO. 887 / SIP-dr / VIII /2010

SIP.NO. 887 / SIP-dr / VIII /2010

Praktek :
Perempetan Jalan Ciu
Telukan, Grogol, Sukoharjo
Telp. 0271 620636

SURAT KETERANGAN DOKTER

Praktek :
Perempetan Jalan Ciu
Telukan, Grogol, Sukoharjo
Telp. 0271 620636

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini mererangkan bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini mererangkan bahwa :

Nama :...............................................................................

Nama :...............................................................................

Umur :...............................................................................

Umur :...............................................................................

Alamat :...............................................................................

Alamat :...............................................................................

Setelah melakukan pemeriksaan dinyatakan

Setelah melakukan pemeriksaan dinyatakan

Dalam keadaan sakit dan .............................................


.......................................................................................
Dalam keadaan sakit dan buta warna/ tidak buta warna

Dalam keadaan sakit dan .............................................


.......................................................................................
Dalam keadaan sakit dan buta warna/ tidak buta warna

Surat keterangan diberikan untuk keperluan :

Surat keterangan diberikan untuk keperluan :

...............................................................................................

...............................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

...............,.............................20..........

...............,.............................20..........

Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa

(.......................................)

(............................)

Anda mungkin juga menyukai