PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD TK DAN SD DISDIKBUD KECAMATAN MAJALAYA

SEKOLAH DASAR NEGERI ................................

Jl. Raya ........................................
SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
Nomor : .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Ciawigede UPTD TK dan SD
Disdikbud Kecamatan Majalaya dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
NUPTK
Unit Kerja
Alamat

: ...................................................
: Bandung, ...................................
: Guru Kelas
: ..................................................
: SDN Ciawigede
: ....................................................

Benar-benar menjadi guru dan mengajar di SDN ................. Kecamatan .....................

Kabupaten Bandung, sejak tanggal ........................
Surat keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi Mahasiswa S1 Pendas
Universitas Terbuka dengan ketentuan :
1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka atau
Pemerintah Daerah maupun Pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan
kompentensi sebagai guru SD/MI.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Bandung, 25 Agustus 2014
Kepala SDN Ciawigede

...........................................
NIP.