PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN JATI AGUNG

KANTOR DESA KARANG REJO
Alamat : Jl. Desa Karang Rejo Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan Kode Pos. 35365

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. :V.08.03/24/15/12/2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Plh Kepala Desa Karang Rejo Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : GUNAWAN
Tempat/ ,Tgl Lahir : Metro,08-03-1966
Pekerjaan : KEPALA DESA
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tri Jaya Desa Karang Rejo Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan

TELAH MENINGGAL DUNIA 

pada :
Hari / tanggal : Kamis, 28-07-2016
Pukul : 02.00 WIB
Tempat : Rs. Abdul Muluk Bandar Lampung

Dimakamkan di : KARANG REJO KEC.JATI AGUNG LAM-SEL

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                           Karang rejo, 05-08-2016

                                                                                                          Plh,Kepala Desa
Karang Rejo Kec.Jati Agung

                                                                                                             BOBBY SUSANTO S