PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN JATI AGUNG

KANTOR DESA BANJAR AGUNG

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR: ........ / ........ /........ /........ /20…

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banjar Agung Kecamatan Jati Agung kabupaten
Lampung Selatan, menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan Terahir :
Alamat :

Adalah benar orang tersebut diatas penduduk Desa Banjar Agung Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan.Dan sesuai dengan Data-data yang ada pada kami orang tersebut diatas
belum pernah tersangkut perkara kriminal, Tindak kejahatan, serta organisasi terlarang lainnya.Dan
orang tersebut berkelakuan Baik.Surat Keterangan ini diberikan untuk :

MELAMAR PEKERJAAN

Berlaku mulai dari : 2016

Sampai dengan : 2016

Demikian surat keterangan ini kami berikan,agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar Agung, 2016

Kepala Desa Banjar Agung,

ENDRO SUBROTO