Template Tata Naskah Klinik

LOGO KLINIK
PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN KLINIK ABCD
KLINIK ABCD
JL. Raya Sumber Waras, Desa Sugih Waras Kec. Sugeng Waras
Telp. (0321)………. Kode Pos : ……………..
JOMBANG
LOGO
YAYASAN…………………..
KLINIK KLINIK ABCD
Jl. Sumber Waras.No. 6.Desa Sugih Waras Kec. Sugeng Waras
No Telp/ Fax…………Email………..Website
JOMBANG
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD

Nomor :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KLINIK ABCD
PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat diperlukan tertib administrasi penulisan
dokumen administrasi perkantoran dan pelayanan di Klinik
ABCD;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a,
perlu ditetapkan pedoman tata naskah dinas yang berlaku di
lingkungan Klinik ABCD dengan Surat Keputusan
Penanggung Jawab Klinik ABCD;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5587 sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679 );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Klinik;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016 tentang

Akreditasi Klinik, Klinik Pratama, Dokter Praktek
Perseorangan dan Dokter Gigi Praktek Perseorangan;
6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Lingkup Pemerintah Kabupaten
Jombang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Klinik ABCD;
KEDUA : Naskah dinas yang berlaku di lingkungan Klinik ABCD terdiri
atas naskah dinas berupa produk hukum dan naskah dinas
berupa surat;.
KETIGA : Naskah dinas berupa produk hukum wajib ditulis dengan huruf
bookman old style ukuran 12 dan naskah dinas berupa surat
ditulis dengan huruf arial ukuran 12 atau huruf lain sesuai
keperluan;
KEEMPAT : Pedoman tata naskah dinas tercantum dalam lampiran yang
menjadi satu kesatuan dengan Keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 2020
PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD
NAMA LENGKAP DAN GELAR

Lampiran 1 : Keputusan Penanggung Jawab Klinik ABCD
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Klinik ABCD
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KLINIK ABCD

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi Klinik ABCD adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu
proses implementasi akreditasi Klinik dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Klinik ABCD. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi / organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Klinik secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.Agar para pemangku
kepentingan Akreditasi Klinik memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah
Lingkup Klinik ABCD .
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
termasuk yang terkait dengan dokumen akreditasi Klinik ABCD.
2. Tujuan
a. Tersedianya Pedoman bagi penanggung jawab dan pelaksana upaya
keehatan di Klinik ABCD dalam menyusun seluruh dokumen-
dokumen administrasi perkantoran termasuk dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi untuk melakukan
pendamping pada Klinik ABCD.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian
akreditasi di Klinik ABCD.
C. SASARAN
a. Penanggung jawab klinik, Koordinator pelayanan, pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi Klinik ABCD.
b. Pendamping dan surveyor akreditasi Klinik ABCD'.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
Tenaga Kesehatan;
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2013 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.
12. Peraturan Bupati Nomor 69 Tahun 2018 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lungkungan Pemerintah Kabupaten Jombang.
13. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Komisi Akreditasi
kementerian Kesehatan RI.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK ABCD
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal
yang ditetapkan oleh Penanggung Jawab Klinik. Regulasi internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Klinik untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik,
dengan tandatangan tinta biru
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang disistribusikan kepada sekretariat / tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”. Stempel “TERKENDALI” dengan tinta merah
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Klinik digunakan untuk keperluan insiden
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Stempel
“TIDAK TERKENDALI” dengan tinta merah
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga dak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan. Stempel “KEDALUWARSA” dengan tinta
merah
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Klinik adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Klinik :
a. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik,
b. Rencana Lima Tahunan Klinik,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Klinik (PTK):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman / Panduan tehnis Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Penanggung Jawab Klinik yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik pratama.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan kabupaten/Kota.
Peraturan / Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan ketentuan
dari Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Jombang :
1. Penyusunan Surat Keputusan menggunakan Kop Klinik ABCD pada
halaman pertama saja.
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik ABCD
c. Judul : ditulis judul peraturan/Keputusan “TENTANG”...........
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,) contoh seperti :
3. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
4. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital dibubuhi tanda titik dua (:) tanpa
spasi , contoh seperti
MEMUTUSKAN:
c. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
“menetapkan” ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : )
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU : Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan awal kata huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan / Surat Keputusan.
6. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan / Surat Keputusan,
pengundangan peraturan / keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
koma (,) ,
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap beserta gelar pejabat yang menandatangani ditulis
dengan huruf kapital.
7. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Penanggung Jawab FKTP ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Klinik ,dituliskan nama lengkap dengan gelar.
8. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan /
Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Klinik.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
1. Produk hukum berupa peraturan / penetapan yang telah ditetapkan
Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
penanggung Jawab Klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk produk hukum berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Pengaturan penulisan pada dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu wajib menggunakan jenis kertas HVS, ukuran kertas F4
(215x330mm), jenis huruf Bookman Old Style ukuran 12, spasi
single dan rata kanan kiri (Justify), sedangkan untuk lampiran
pengaturan huruf menggunakan spasi 1,5. Sedangkan penulisan
dokumen / naskah dinas selain produk hukum (peraturan dan surat
keputusan) dg font arial ukuran 12
4. Pengaturan margin / batas penulisan pada dokumen Peraturan/Surat
Keputusan meliputi :
Rata atas (Top) : 2 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 2,5 cm
B. PEDOMAN / MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
kedalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
F. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran ( jika ada )
C. RENCANA LIMA TAHUNAN KLINIK

Sejalan dengan rencana pengembangan klinik oleh pemilik klinik, maka
Penanggung Jawab Klinik ABCD perlu menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan oleh Pemilik Klinik.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Klinik bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Penanggung Jawab Klinik
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Klinik melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik
sesuai kebijakan pemilik klinik.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
2. Tim melakukan analisis data
3. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Klinik.
Klinik ABCD menggunakan Standar Penilaian Kinerja sebagai
indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis
pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, prasarana, alat
kesehatan yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pengadaan dan pemeliharaan sarana,
pengadaan dan pemeliharaan prasarana (air. Listrik,
generator, IPAL, ambulance) ,pengadaan, pemeliharaan
dan kalibrasi alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang
terdiri dari Pemilik Klinik, Penanggung Jawab Klinik bersama
dengan koordinator upaya Klinik dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Kabupaten/Kota sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Klinik dan kebijakan pemilik klinik.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Klinik dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap- tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Klinik.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan

dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
N Pelaya Indika Stan Pencapa Target Progr Kegiat Volum Harg Perkir
o nan tor dar ian N-1 Pencapaian am an en a aan
Klinik 1 2 3 4 5 Kerja satu Biaya
an
1
D
st
a. Nomor: diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan) yang dilaksanakan di Klinik tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya UKP lainnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk indicator
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tiap tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan sarana, prasarana
dan alat kesehatan dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan pelatihan perawat, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Penanggung
Jawab Klinik dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
D. PERENCANAAN TINGKAT KLINIK (PTK) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Klinik (PTK) sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Klinik mencakup semua kegiatan upaya Klinik yang
dilakukan di Klinik baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, maupun pengembangan
sebagai rencana Tahunan Klinik yang dibiayai oleh pemilik klinik,
maupun sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Klinik.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Klinik (PTK)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Klinik.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Klinik.
Klinik perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral terkait.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Klinik. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Klinik
pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di
managen Klinik kemudian terangkum dalam usulan managemen klinik
akan diajukan ke Direktur Operasional Atau Yayasan untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Managemen klinik. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari
tahun berjalan dam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Klinik yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
Penanggung Jawab Klinik membentuk Tim Penyusun PTK yang
anggotanya terdiri dari staf Klinik.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Klinik melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk
oleh Penanggung Jawab Klinik. Data-data tersebut mencakup data
umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Klinik).
3. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Klinik.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTK dan lintas sektoral Klinik melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi kegiatan administrasi dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
c. Sistematika RUK
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Visi dan Misi
1. Visi
2. Misi
3. Tata Nilai
4. Moto
5. Strategi
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Manfaat
Bab II. Analisa Situasi
A. Data Umum
1. Wilayah Kerja Klinik
2. Data Sumber daya
a). Ketenagaan
b) Obat dan bahan habis pakai
c). Peralatan
d). Sumber Pembiayaan
e). Sarana dan Prasarana Lain
3. Data peserta Klinik
B. Data Khusus
1. Data UKP
C. Hasil Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

D. Hasil evaluasi keluhan Pelanggan
E. Hasil evaluasi KBKP
F. Tahap Penyusunan RUK
1. Analisa masalah
2. Menetapkan urutan prioritas masalah
3. Merusmuskan masalah
4. Mencari akar penyebab masalah anatalain dengan fishbone
5. Penyusunan RUK dg matrik RUK
PENUTUP
CONTOH MATRIK RUK
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASAR TARGET PENANG KEBUTUHAN MITRA WKTU KEBUTU INDIKATO SUMBER
KESEHATAN AN SASARAN GUNG SUMBER KERJA PELAKSAN HAN R KINERJA PEMBIAY
JAWAB DAYA AAN ANGGA AAN
RAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 UKP Pengadaa Mencukupi 2 botol Tercukupinya Pengurus Surat Pengurus Peb - April 2 botol Terselengg Klinik
n reagen kebutuhan reagen 2 botol barang pesanan barang, x Rp aranya
lab reagen X X reagen X Pihak 500.000 pemeriksaa
ketiga n lab
2 UKP Pembangu Pengolaha 1 unit Terbangunnya Kesling Dok tender Pengurus April - Juli 250 juta Berfungsin Klinik
nan IPAL n limbah IPAL IPAL barang, ya IPAL
medis Volume volumen…m3 Pihak
sesuai n….m3 ketiga,
standar ULP
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) merupakan dokumen
perencanaan setelah usulan di RUK telah disetujui oleh pemilik klinik,
dengan langkah- langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Matrik Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Klinik dapat menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Pukesmas (Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Klinik). Adapun format-format untuk dilihat didalam
lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
CONTOH MATRIK RPK
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASAR TARGET PENANG VOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
KESEHATAN AN SASARAN GUNG KEGIATAN PELAKSAN
JAWAB AAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13
1 UKP Pengadaa Mencukupi 2 botol Tercukupinya Pengurus 2 botol Peb - April Peb - April kLINIK 1.000.00
n reagen kebutuhan reagen 2 botol barang reagen 0
lab reagen X X reagen X
2 UKP Pembangu Pengolaha 1 unit Terbangunnya Sanitaria 1 unit April - Juli April - Juli Klinik 250 JUTA
nan IPAL n limbah IPAL IPAL n klinik
medis Volume volumen…m3
sesuai n….m3
standar
E. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah- langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Klinik menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Penanggung Jawab Klinik untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Penanggung Jawab Klinik.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Klinik dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai
dengan materi / isi pedoman / panduan. Pedoman / panduan yang harus di
buat adalah pedoman / panduan minimal yang harus ada di Klinik, yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Klinik yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman / panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Klinik atau bagian
Tata Usaha Klinik ABCD.
Aturan penulisan / pembuatan Pedoman dan Panduan :
1) Penulisan Pedoman dan panduan menggunakan kertas HVS, ukuran
kertas F4 (215x330mm), jenis huruf Arial ukuran 12, spasi 1,5 dan
rata kanan-kiri (Justify).
2) Pengaturan margin / batas penulisan pada Pedoman dan Panduan
meliputi :
3) Pedoman dan Panduan dibuat dalam bentuk buku dengan diberi
cover depan sebagai judul utama, contoh :
LOGO KLINIK
PEDOMAN / PANDUAN
4) Pedoman dan Panduan diberi nomor halaman pada bagian kanan
bawah.
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Klinik. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain : Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Klinik Dan Keselamatan
Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya / kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut tersusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data- data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalaht tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran
Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target tidak layak.
4) Result orinted : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada program /kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Klinik.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program / kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Aturan penulisan Kerangka Acuan :
1) Penulisan pada Kerangka Acuan menggunakan jenis kertas F4, huruf
Bookman Old Style ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan kiri (Justify).
Penulisan kerangka acuan disertakan kop Kerangka Acuan pada bagian
atas sebelum sistematika penulisan, seperti pada contoh :
JUDUL KERANGKA ACUAN

No.
LOGO Dokumen :
KLINIK KA No.Revisi :
Tgl Terbit : 2 /01/ 2017
Halaman : 1/3
KLINIK dr. PASTI
Ttd Pj Klinik
ABCD SEMBUH.
a) Penulisan kerangka acuan yang harus tetap didalam tabel/kotak

adalah : nama Klinik ABCD dan logo, judul Pedoman / panduan,
nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Penanggung Jawab
Klinik ABCD.
b) Logo yang dipakai adalah logo Klinik ABCD.
c) Kotak Kop/Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman
dimana pada halaman pertama kotak heading harus lengkap. Jika
kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka pada halaman kedua
dan seterusnya, kotak heading tanpa diberi tulisan “Tanda tangan
Penanggung Jawab Klinik ABCD” (kotak kosong saja).
d) Kotak Klinik diberi nama Klinik ABCD.
c) Judul kerangka acuan : diberi Judul kegiatan sesuai proses
kerjanya, tanpa diberi kata-kata “Kerangka Acuan”.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Klinik ABCD, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbit atau
berlakunya kerangka acuan tersebut.
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk Kerangka Acuan tersebut. misalnya : halaman
pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
j) Ditetapkan Penanggung Jawab Klinik : diberi tandatangan
Penanggung Jawab Klinik ABCD dan nama jelasnya.
k) Uraian atau isi dari kerangka acuan boleh tidak dibuat dalam tabel /
kotak.
3) Pengaturan margin / batas penulisan pada Kerangka Acuan meliputi :
4) Kumpulan kerangka acuan - kerangka acuan kegiatan akan dijadikan
satu sesuai jenis upaya masing-masing (UKP)untuk dibukukan dan
diberi batas berupa lembar kertas sebagai penanda judul kerangka yang
lain.
G. SISTEMATIKA NOTULEN RAPAT / PERTEMUAN
1) Judul : misal : notulen rapat …….
2) Hari,tanggal :
3) Jam :
4) Tempat :
5) Agenda rapat :a…………..
b……………..
c. dst
6) Jumlah hadir :…….orang (daftar hadir terlampir)
7) Susunan acara :
- Pembukaan
- Materi
- Pembahasan sesuai agenda rapat
- Kesimpulan
- Rencana tindak lanjut
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian intruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu
bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur (SOP)” sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional” (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaanya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
Format SOP pada tata naskah ini berpedoman pada Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Kementerian Kesehatan RI.
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”.
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/heading SOP
a) Klinik Pratama
JUDUL SOP
No.
LOGO Dokumen : SOP/……/JBG/XXXX/000
KLINIK SOP No.Revisi : 00
Tgl Terbit : 2 /01/ 2017
Halaman : 1/3
KLINIK dr. PASTI
Ttd Pj Klinik
ABCD SEMBUH.
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/Langkah-langkah
7. Diagram alir (jika dibutuhkan)
8. Hal hal Yang Perlu Diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen Terkait
Isi Tgl
11. Rekaman No Yang dirubah Perubah diberlakuk
Historis an an
Perubahan
 Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap dalam tabel/kotak adalah: nama
Klinik dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan penanggung jawab klinik, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak. Untuk menyeragamkan
SOP klinik diberi tabel/kotak.
c) Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
bagi Klinik Pratama logo yang dicantumkan adalah logo Klinik
ABCD.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak FKTP diberi logo dan nama Klinik ABCD
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Klinik ABCD, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e. Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut. (missal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.
h Ditetapkan Penanggung Jawab Klinik : diberi tandatangan
Penanggung Jawab Klinik ABCD dan nama lengkap dan
gelar.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata Kunci “ Sebagai acuan penerapan langkah langkah
untuk…..”
c. Kebijakan P: berisi kebijakan Penanggung Jawab Klinik
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, missal untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Penanggung Jawab Klinik ABCD missal
No.005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan dalam SOP tersebut
f. Prosedur / Langkah-langkah prosedur: bagian ini
merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu. Penulisan kalimat dalam langkah langkah
dengan susunan kalimat Subjek, Predikat, Objek. Misal
Petugas loket menerima kartu BPJS dari pasien
g. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) / jika ada:
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut :
- Awal kegiatan :
- Akhir kegiatan :
Ya
- Simbol Keputusan : ?
Tidak
- Penghubung :
- Dokumen :
- Arsip :
3) Pengaturan margin / batas penulisan pada SOP

meliputi :
4) Penulisan pada SOP menggunakan jenis kertas F4, huruf
Arial ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan kiri (Justify).
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
h. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
i. Dokumen terkait : berisi dokumen dokumen lain yang terkait
dengan SOP tersebut.
j. Rekaman historis perubahan : ditambahkan dalam format SOP
bila sewaktu-waktu terdapat perubahan / revisi dalam SOP
tersebut. Merupakan tabel terpisah dari point 1-7.
d) Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab Klinik hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa,dimana,kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
objek SOP harus jelas
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas,ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check mark)
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoring.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2
(dua) tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan / revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :
- Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
- Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
- Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Penanggung Jawab Klinik ABCD tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Penanggung Jawab Klinik.
I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN KLINIK ABCD

Prosedur Pengendalian Dokumen di Klinik ABCD harus ditetapkan oleh
Penanggung Jawab Klinik ABCD yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Klinik ABCD.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assessment dalam
pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di Klinik ABCD. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Koordinator Umum, Penanggung jawab Admen, dan Penanggung jawab
UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan
serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan
dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Klinik ABCD dengan
mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi
b) Fungsi tim mutu / tim akreditasi Klinik di dalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Penanggung jawab Klinik.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Penanggung jawab Klinik.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Penanggung
Jawab Klinik menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendali dokumen, dengan
ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik.
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu /bagian tata usaha/bagian Umum Klinik ABCD
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat tim akreditasi atau
bagian Tata Usaha/bagian Umum Klinik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman / tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Klinik
ABCD, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu
atau Bagian Tata usaha atau bagian umum sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau bagian Tata usaha atau Bagian Umum organisasi Klinik ABCD
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Klinik ABCD.
c. Dokumen di unit upaya Klinik harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Klinik
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
J. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Klinik dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.
K. KETENTUAN PENOMORAN DOKUMEN

Ketentuan Penomoran Dokumen sebagai berikut :
1. Surat Keputusan (SK)
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :
“SK / KABC / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
2. Pedoman
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :
“PM / KABC / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
3. Panduan
Ketentuan penomoran Panduan sebagai berikut :
“PD / KABC / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
4. Kerangka Acuan
Ketentuan penomoran Kerangka Acuan sebagai berikut :
“KA / KABC / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
5. SOP
Ketentuan penomoran SOP sebagai berikut :
“SOP / KABC / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
Keterangan :
 SK : Surat Keputusan
 Pm : Pedoman
 Pd : Panduan
 KA : Kerangka Acuan
 SOP : Standar Operating Prosedur
 KABC : Klinik ABC
 JBG : Kabupaten Jombang
 Kode Program :
o Administrasi dan Manajemen : ADM
o Pendaftaran dan Rekam Medik : RM
o Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut : KG
o Ruang Pemeriksaan Umum : PU
o Unit Gawat Darurat : UGD
o Ruang Rawat Inap : RI
o Ruang Bersalin : RB
o Ruang Kesehatan Ibu,Anak dan KB : KIA-KB
o Ruang Laboratorium : LAB
o Ruang Farmasi : FARM
o Pengadaan : Pg
o Security : Sc
o Cleaning Service : CS
 Nomor urut : Sesuai nomor urut yang diterbitkan
L. BENTUK STEMPEL DOKUMEN

1. Stempel Dokumen
Panjang 8,5 cm
DOKUMEN Tinggi 3,5 cm
INDUK Huruf : Arial 20
DOKUMEN
TERKENDALI
DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI
DOKUMEN
KEDALUWARSA
2. CONTOH BENTUK STEMPEL KLINIK
dr. PASTI SEMBUH

Lampiran 2 : Keputusan Penanggung Jawab Klinik ABCD
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Klinik ABCD
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM

1. Contoh Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
KEPUTUSAN
Nomor : SK/KASY/JBG/(kode Program)/(No Urut)
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KLINIK ABCD

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh
pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Klinik perlu disusun kebijakan mutu
dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2014 tentang Klinik;
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Keputusan Penanggung Jawab Klinik ABCD
Nomor…….Tentang Pedoman Tata Naskah Lingkup Klinik
ABCD;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebjakan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik ABCD
KEDUA : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Klinik ABCD
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.
pada tanggal : 2 Januari 2020
dr. PASTI SEMBUH

Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Klinik ABCD
Nomor : SK/KABC/JBG/....../......
Tanggal :
1. Penanggung Jawab Klinik dan seluruh koordinator UKP wajib

berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Klinik.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Klinik ABCD dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen
Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, dan indikator klinis, yang
meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir- butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik, dan
perencanaan Klinik,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Klinik,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Penanggung Jawab Klinik tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
dr. PASTI SEMBUH

II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT
1. SURAT PERINTAH TUGAS
LOGO YAYASAN…………………..
KLINIK
KLINIK ABCD
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ………………………..………..
Dasar : 1.........................................................................................
2.........................................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PASTI SEMBUH
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ABCD
Instansi : Klinik ABCD Kabupaten Jombang
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA:
No Nama Jabatan
1
2
Untuk :.............................
Tanggal Berangkat :……………………………2020
Tanggal Kembali :…………………………….2020
Tujuan :……………………………………..
Demikian Surat Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab
Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal …………………
PENANGGUNG JAWAB KLINIK

ABCD
dr. PASTI SEMBUH

2. SURAT KUASA
KLINIK
KLINIK ABCD
JOMBANG
SURAT KUASA
NOMOR : ………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ..............................................
b. Jabatan : ..............................................
c. Instansi : ..............................................
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. Nama : ..............................................
b. Jabatan : ..............................................
Untuk :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya .
Jombang …………………………
Yang memberi kuasa

Yang diberi kuasa PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD
________________ dr. PASTI SEMBUH
3. UNDANGAN
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
Jombang ……………………
Nomor : Kepada
Sifat : Yth…………………
Lampiran : …………………………
Hal : Undangan di-
……………………………
.................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
..............................................................................................
Hari : .....................................
Tanggal : .....................................
Pukul : .....................................
Tempat : .....................................
Acara : .....................................
.................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
..............................................................................................
PENANGUNG JAWAB KLINIK ABCD
dr. PASTI SEMBUH
Catatan :...................................................................................................................
4. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Instansi : ……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Yang di angkat berdasarkan surat Keputusan Yayasan……………………

Nomor………………………………
Terhitung ……………………………..telah nyata menjalankan tugas sebagai ………
…………………di ………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan karyawan dan apabila di kemudian hari isi surat ini
ternyata tidak benar, yang berakibat kerugian bagi klinik, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut
PENANGGUNG JAWAB ABCD
dr. PASTI SEMBUH
5. SURAT PANGGILAN
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
Nomor : Kepada
Sifat : Yth…………………
Lampiran : …………………………
Hal : Panggilan di-
……………………………
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Hari : .....................................
Tanggal : .....................................
Pukul : .....................................
Tempat : .....................................
Acara : .....................................
....................................................................................................
....................................................................................................
dr. PASTI SEMBUH
Catatan :............................
.............................
6. LEMBAR DISPOSISI
KLINIK
KLINIK ABCD
JOMBANG
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : …………………… Di terima Tgl. : ………………………………………

No Surat : …………………… No. Agenda : ………………………………………
Tgl. Surat : …………………… Sifat : ………………………………………
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Di teruskan kepada sdr : Dengan hormat harap :

……………………………… Tanggapan dan Saran
……………………………… Proses lebih lanjut
……………………………… Koordinasi / konfirmasikan
Dan seterusnya ……………… ………………………………………….
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………...........................................................................................
.......
dr. PASTI SEMBUH
7. SURAT PENGANTAR
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
Kepada
Yth…………………………….
……………………………
di-
……………………………
SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………..
No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan
1
Diterima tanggal : ……………………………
Penerima Pengirim
Jabatan dr. PASTI SEMBUH
8. DAFTAR ABSENSI APEL

KLINIK
KLINIK ABCD
JOMBANG
DAFTAR ABSENSI APEL

TANGGAL : …………….
TIDAK
N TERLAMBAT
NAMA APEL IKUT KET
O APEL
APEL
dr. PASTI SEMBUH
9. NOTULEN APEL PAGI
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
NOTULEN APEL PAGI
TANGGAL
PUKUL
TEMPAT
PENERIMA APEL
MATERI YANG
DISAMPAIKAN
NOTULEN
dr. PASTI SEMBUH

10. CONTOH KERANGKA ACUAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESALAMATAN PASIEN
JUDUL KERANGKA ACUAN KEGIATAN

No.
LOGO Dokumen : KA/KABC/JBG/XXXX/000
KLINIK KA No.Revisi : 0
Tgl Terbit : 2/01/2017
Halaman : 1/3
KLINIK dr. PASTI
Ttd Pj Klinik
ABCD SEMBUH.
I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di
seluruh jajaran yang ada di Klinik ABCD, Penanggung Jawab Klinik,
Koordinator pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.
II. Latar belakang

A. Klinik ABCD terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata- rata tiap hari terjadi 2
sampai 3 kasus kecelakaan yang dibawa ke Klinik.
B. Kejadian kematian ibu di wilayah Klinik ABCD cukup tinggi, rata-rata
terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara di Klinik Y dan Z pada
tahun 2013 dan tahun 2014 tidak terjadi kematian ibu.
C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien di Klinik ABCD adalah:
a. Pelayanan rawat darurat
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
c. Pelayanan obat
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN:
Pelindung:
PJ Klinik
Wakil Manajemen
Mutu
Ketua tim PMKP
Pokja raja Pokja ranap Pokja penunjang Pokja obat
B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Klinik ABCD.
Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen
Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim
PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim
PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan
kegiatan PMKP kepada Penanggung Jawab Klinik dengan tembusan
kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Klinik.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
pelayanan klinis Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator.
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian.
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
B Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
Pasien keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC.
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.

Melakukan tindak lanjut.
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat.
Melakukan analisis risiko pelayanan obat.
Menyusun rencana tindak lanjut.
Melaksanakan tindak lanjut.
D Kontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
pelayanan klinis Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun rencana diklat PMKP.
internal Melaksanakan diklat PMKP.
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP.
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab.
pelayanan laboratorium
Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab.
Pemantauan penggunaan APD di lab.
Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.
G Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat.
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
Pemantauan kebersihan penyediaan obat.
H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan.
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah, dan
dari klinik ke Rumah Sakit.
VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
B. Sasaran:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2017 di pelayanan
laboratorium dan obat
5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2017
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Cara
No Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran melaksanakan
kegiatan
A Penilaian kinerja Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
pelayanan klinis pelayanan klinis menetapkan indikator pembahasan
diukur pada indikator mutu pelayanan indikator
semua unit pelayanan klinis dan profil
pelayanan klinis klinis, Sasaran indikator
Keselamatan
Pasien dan
menyusun profil
indikator
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan penilaian panduan pembahasan
kinerja klinis penilaian kinerja panduan
klinis penilaian kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja pelayanan capaian
klinis indikator
pelayanan klinis
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kinerja pelayanan kinerja pelayanan
klinis klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis
BSasaran ....dst
Keselamatan
pasien
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana

satu tahun)
2019 2020
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan X
menetapkan
indikator kinerja
pelayanan klinis
2 Menyusun X
pedoman
penilaian kinerja
pelayanan klinis
3 Mencatat data x x X X x x x x X x X
indikator melalui
sensus harian
4 Mengumpulkan x x x x x x x x X x x
data indikator
penilaian kinerja
pelayanan klinis
5 Analisis kinerja X x x X
pelayanan klinis
6 Dst...
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Penanggung Jawab Klinik, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Penanggung Jawab klinik.
dr. PASTI SEMBUH
11. CONTOH SISTEMATIKA PENULISAN PEDOMAN / MANUAL MUTU
LOGO
KLINIK
KLINIK ABCD
JOMBANG
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu
a. Kebijakan mutu:
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik ABCD
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman ini.
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Klinik, yang meliputi: persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Klinik Pratama).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
standar akreditasi klinik dan persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Klinik ABCD menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik dan standar
ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil- hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/ manual,
dokumen level 3: standar operasional prosedur, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian
dokumen di Klinik: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb).
C Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian
rekam implementasi di Klinik).
III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemen
Penanggung Jawab Klinik, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Klinik dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,
dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Penanggung Jawab Klinik yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator- indikator pelayanan klinis.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Klinis dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang
mulai dari PJ Klinik, wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Penanggung Jawab Klinik menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Klinik:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.
V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya
Penanggung Jawab Klinik berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Klinik.
C. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
D. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).
Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
dr. PASTI SEMBUH
12. CONTOH SOP

LOGO JUDUL SOP dr. PASTI
No.
Dokumen : SOP/KABC/JBG/XXXX/000
KLINIK SOP No.Revisi : 00
Tgl Terbit : 2 /01/ 2017
Halaman : 1/3
KLINIK
Ttd Pj Klinik
ABCD SEMBUH.
1.Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara
memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha
bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2.Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat

terserap oleh tubuh
3.Kebijakan SK Penangung Jawab Klinik No......... tentang pelayanan klinis
4.Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.
5.Alat & 1. Alat:

Bahan a. Bak Instrumen Steril,
b. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas alkohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
6. 1. Petugas mencuci tangan,
Prosedur 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak
/Langkah- instrumen steril,
langkah 3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan
7. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
sudut 90 derajat, kira-kira sampai jaringan otot
10. Petugas melakukan aspirasi spuit
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan
hingga habis
16. Petugas mencabut jarum
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan
sudah selesai
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
20. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
21. Petugas merapikan alat dan bahan
22. Petugas mencuci tangan
Menyiapkan alat& Memberi tahu
7. Bagan Alir Cuci Tangan bahan dalam bak maksud kepada
instrumen steril pasien
Mengatur Melakukan
posisi pasien aspirasi obat
sesuai dosis
Memilih area Membersihkan area
penusukan penusukan
Menusukkan Membuka
(Jika ada) jarum tutup jarum
Melakukan
aspirasi spuit
Ada darah Ya Menekan tempat

Tarik kembali penusukan dengan
dalam spuit?
jarum
alkohol
Tidak
Masukka obat Mencabut Menekan tempat

perlahan jarum penusukan dengan
hingga habis alkohol
Membuang Memberitahu
sampah medis pasien
Mencatat
dalam rekam
medis
Merapikan alat
dan bahan
Cuci tangan
8.Hal-hal
yang perlu Oservasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap
diperhatika reaksi obat
n
1. Ruang Periksa Umum
9.Unit terkait
2. Ruang Periksa gigi
3. Rawat Inap
4. Ruang KIA KB.
5. UGD
10.Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Catatan tindakan
11.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis
perubahan
11. Contoh Format Pengendalian Dokumen Induk

LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
DAFTAR DOKUMEN INDUK

Tangga
Nama No
No Nomor Dokumen l
Dokumen Rev
Terbit
SK
SK/KABC/JBG/.........(Kode
1
Program/ ......... (no urut)
2
3
4
5
PEDOMAN
PM/KABC/JBG/.........(Kode
1
Program/ ........ (no urut)
2
3
4
5
PANDUAN
PD/KABC/JBG/.........(Kode
1
2
3
4
5
KERANGKA ACUAN
KA/KASBC/JBG/.........(Kode
1
2
3
4
5
SOP
SOP/KABC/JBG/.........(Kode
1
Program/ ....... (no urut)
2
3
4
5
12 . CONTOH FORMAT DAFTAR DOKUMEN TERKENDALI
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
DAFTAR DOKUMEN TERKENDALI

No Tangga Unit Tanggal Tanda
N Nama
Nomor Dokumen Re l Terkait Distribu tangan
o Dokumen
v Terbit si
SK
SK/KABC/JBG/......... 1.
1 (Kode Program/ ......... 2.
(no urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
PEDOMAN
PM/KABC/JBG/......... 1.
1 (Kode Program/ ......... 2.
(no urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
PANDUAN
PD/KABC/JBG/......... 1.
1 (Kode Program/ ......... 2.
(no urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
KERANGKA ACUAN
KA/KABC/JBG/......... 1.
1 (Kode Program/ ......... 2.
(no urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
SOP
1.
1 SOP/KABC/
JBG/.........(Kode 2.
Program/ ......... (no
urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
13. CONTOH FORMAT DAFTAR DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
DAFTAR DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

No Tangga Unit Tanggal Tanda
N Nama
Nomor Dokumen Re l Terkait Distribu tangan
o Dokumen
v Terbit si
SK
SK/KABC/JBG/......... 1.
1 (Kode Program/ ......... 2.
(no urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
PEDOMAN
PM/KABC/JBG/......... 1.
1 (Kode Program/ ......... 2.
(no urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
PANDUAN
PD/KABC/JBG/......... 1.
1 (Kode Program/ ......... 2.
(no urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
KERANGKA ACUAN
KA/KABC/JBG/......... 1.
1 (Kode Program/ ......... 2.
(no urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
SOP
SOP/KABC/ 1.
JBG/.........(Kode 2.
1
urut)
1.
2
2.
1.
3
2.
14. CONTOH FORMAT DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
No Upaya Nama Dokumen Jenis Dokumen Nomor
15 FORMAT DAFTAR DOKUMEN KADALUWARSA
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
DAFTAR DOKUMEN KADALUWARSA

No Tangga Tanggal No. Berita
N Nama
Nomor Dokumen Re l Kadaluwarsa Acara
o Dokumen
v Terbit pemusnahan
SK
SK/KABC/JBG/.........
1 (Kode Program/ .........
(no urut)
2
PEDOMAN
PM/KABC/JBG/.........
(no urut)
2
PANDUAN
PD/KABC/JBG/.........
(no urut)
2
KERANGKA ACUAN
KA/KABC/JBG/.........
(no urut)
2
SOP
SOP/KABC/
JBG/.........(Kode
1
urut)
2
16. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Nomor :
Telah dilakukan pemusnahan dokumen dengan rincian sebagai berikut :

Pelaksana : ________________________________________
Tanggal : ________________________________________
Lokasi : ________________________________________
Cara : ________________________________________
NOMOR TGL
No NAMA DOKUMEN NO. REV JUMLAH
DOKUMEN TERBIT
Demikian berita acara pemusnahan dokumen ini dibuat. Atas perhatian dan
kerjasama yang baik, Kami mengucapkan terima kasih.
Jombang, _________________2020
Mengetahui Dibuat Oleh,
______________________________ _______________________
17. CONTOH NOTULEN RAPAT
LOGO
KLINIK KLINIK ABCD
JOMBANG
NOTULEN
Rapat : Rapat rutin tiga bulanan klinik.

Hari,tanggal : Sabtu, 7 Maret 2020
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Klinik ABCD
Agenda rapat :a. Evaluasi pendapatan klinik tahun 2019
b. Evaluasi capaian KBK bulan Januari s/d Maret 2020.
c. Persiapan akreditasi klinik
Pimpinan rapat : Pemilik Klinik ABCD
Jumlah hadir : 20 orang (daftar hadir terlampir)
Susunan acara :
a. Pembukaan :…………………………………………..
b. Pembahasan : 1. Evaluasi pendapatan klinik ABCD tahun 2019
……………………………………………………………………..
Pertanyaan dari dokter rawat inap………………….
Jawaban dari pemilik kinik………………………..
2. Evaluasi KBK
…………………………………………………………………..
3. Persiapan akreditasi klinik
………………………………………………………………….
c. Rencana tindak lanjut
1. Mengingat target pendapatan klinik pada tahun 2019 tidak tercapai maka
2. KBK tidak tercapai pada Prolanis maka penanggung jawab klinik untuk
menintensipkan pelaksanaan prolanis setiap minggu mulai bulan depan
3. Untuk persiapan akreditasi maka :
a. Penanggung jawab klinik untuk menyusun Tim akreditasi paling
lambat sem9inggu setelah rapat ini
b. Kepala Tata Usaha Klinik berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
untuk minta penjelasan terkait persiapan akreditasi klinik
c. Dst
dr. PASTI SEMBUH
4. Contoh Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik

KOP KLINIK
LOGO KLINIK
KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK……..
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan,
pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang
bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Klinik perlu menetapkan Keputusan
Penanggung Jawab Klinik ABCD tentang Kebijakan Mutu
dan Keselamatan Pasien KLINIK ABCD;
Tahun 2014 Tentang Klinik;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor 188.4/031/415.17/2021 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas BLUD Puskesmas se Kabupaten Jombang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien KLINIK ABCD.
KEDUA : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Klinik ABCD
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal : 4 Januari 2020
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP.
Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Klinik ABCD
Nomor : ………………………..
Tanggal : ………………………..
1. Penanggung Jawab Klinik dan seluruh koordinator UKP wajib

berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Klinik.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Klinik dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, dan indikator klinis, yang
meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir- butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik, dan
perencanaan Klinik,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Klinik,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Tim mutuwajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Penanggung Jawab Klinik tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
PENANGGUNG JAWAB KLINIK,
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP.
KOP KLINIK
LOGO KLINIK
KEPUTUSAN
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI KLINIK ABCD

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Klinik perlu memperhatikan
kebutuhan pasien, bermutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu menetapkan Kebijakan Pelayanan Klinis Di
KLINIK ABCD dengan Keputusan Penanggung Jawab Klinik
ABCD;

269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Permenkes 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor 188.4/031/415.17/2021 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas BLUD Puskesmas se Kabupaten Jombang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pelayanan Klinis Di KLINIK ABCD;
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Klinis sebagaimana Diktum KESATU

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
pada tanggal :
PENANGGUNG JAWAB KLINIK………..,
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Klinik
ABCD
Nomor :
Tentang : Kebijakan Pelayanan Klinis
KLINIK ABCD
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut:.....dst
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersediri, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur , dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat
pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:.....
8. Kewajiban pasien meliputi:.......
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan
kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
(subjective, Objektive, Assesment, Plan)
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter
yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, Klinik wajib memberikan alternatif
pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:.............dst
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
LOGO KLINIK KOP SURAT KLINIK
KEPUTUSAN
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS KLINIK ABCD

Menimbang : a. bahwa agar pelayanan klinis di Klinik ABCD dapat
dilaksanakan dengan bermutu dan sesuai dengan
kebutuhan pasien perlu didukung dengan sarana dan
prasarana penunjang pelayanan;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu menetapkan Kebijakan Penunjang Pelayanan
Klinis Di KLINIK ABCD dengan Keputusan Penanggung
Jawab Klinik ABCD;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Klinik;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis Di KLINIK ABCD;
KEDUA : Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis sebagaimana Diktum

KESATU tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
pada tanggal :
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Nomor :
Tentang : Kebijakan Penunjang
Pelayanan Klinis KLINIK
ABCD
A. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Klinik meliputi;
a......
b......
c......dst
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens, yaitu:

analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan.......dan telah
mendapat pelatihan ..........
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpretasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka...........
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B,
maka.........
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka......
c. Dst
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut
ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus
dikelola sebagai limbah infeksius
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
disediakan
11. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat
dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
13. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu
yang telah ditetapkan sebagai berikut:
a.......
b.......
14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai

normal
15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada
tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu
jam setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa, nilai kritis:........
b. Untuk pemeriksaan ............, nilai kritis:.......
c. Dst
16. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan
pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
17. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan mutu
Klinik dan keselamatan pasien
18. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak
lanjuti
B. PENGELOLAAN OBAT:
1. Obat harus tersedia di Klinik sesuai dengan formularium Klinik
2. Yang berhak menulis resep adalah......
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah,,,,,,,,
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan pada pasien
7. Pemberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya bolah dilakukan
oleh......
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan
sebagai berikut:.....
c. ....dst
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi
dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tenaga farmasi atau tenaga tehnis
kefarmasian dengan memperhatikan higiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan
tiap-tiap obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi minimal:
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, aturan pakai, cara
pemakaian, waktu menggunakan, ....dst
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi,
interaksi obat, dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat
dalam rekam medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan
ditindak lanjuti
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk
mengatasi jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan
16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera
diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas farmasi
C. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
1. Jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik yang disediakan adalah;

a....
b......
c......dst
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan oleh tenaga kompeten yatu

radiografer
3. Interpertasi hasil radiodiagnostik dilakukan oleh dokter umum yang telah
mendapat pelatihan radiodiagnostik
4. Dst.........
D. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di Klinik sebagai
mana pada lampiran ........
4. Petugas Klinik yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a.......
b........
c.......
dst
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap

rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Klinik, sesuai
prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai

berikut:
a. .......
b. .........
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:........
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut.......
9. Isi rekam medis mencakup:.........
10. Kelengkapan isis rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti
E. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan Klinik wajib dipantau secara rutin
2. Prasarana Klinik, yang meliputi air, linstrik, dst...... harus dipantau
secara periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus
didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan
benar, dimonitor penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan Klinik yang aman meliputi:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan
evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan,
pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peralatan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar
F. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS

1. Pola ketenagaan SDM klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan
SDM
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di Klinik harus mempunyai surat ijin yang
berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling
lambat satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan
kepada tenaga klinis
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan
kewenangan klinis untuk masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus
dievaluasi dan ditindak lanjuti
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP

Template Tata Naskah Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Tata Naskah Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOGO KLINIK

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara

beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9

Tahun 2015(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun

2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5679 );

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016 tentang

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD

NAMA LENGKAP DAN GELAR

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KLINIK ABCD

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

B. PEDOMAN / MANUAL MUTU

C. RENCANA LIMA TAHUNAN KLINIK

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan

D. PERENCANAAN TINGKAT KLINIK (PTK) TAHUNAN

C. Hasil Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

JUDUL KERANGKA ACUAN

a) Penulisan kerangka acuan yang harus tetap didalam tabel/kotak

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

3) Pengaturan margin / batas penulisan pada SOP

d) Syarat penyusunan SOP:

2) Evaluasi isi SOP

I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN KLINIK ABCD

K. KETENTUAN PENOMORAN DOKUMEN

L. BENTUK STEMPEL DOKUMEN

2. CONTOH BENTUK STEMPEL KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD,

dr. PASTI SEMBUH

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD,

dr. PASTI SEMBUH

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KLINIK ABCD

1. Penanggung Jawab Klinik dan seluruh koordinator UKP wajib

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD,

dr. PASTI SEMBUH

1. SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA:

Tanggal Berangkat :……………………………2020

Tanggal Kembali :…………………………….2020

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

dr. PASTI SEMBUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Yang memberi kuasa

________________ dr. PASTI SEMBUH

PENANGUNG JAWAB KLINIK ABCD

dr. PASTI SEMBUH