PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA

TEMU WARAS JEMBER

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah

memberikan pertolongan dan petunjuk kepada penyusun sehingga penyusun
berhasil menyusun Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Temu
Waras Jember.

Pedoman Umum Tata Naskah digunakan sebagai sarana untuk menunjang

kelancaran & keseragaman pengelolaan naskah Klinik Temu Waras Jember.
Keterpaduan tata naskah sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien.

Penyusun menyadari bahwa pedoman umum tata naskah ini masih belum
sempurna. Untuk itu penyusun harapkan masukan bagi penyempurnaan pedoman
ini di kemudian hari.

Jember, 7 January 2023

Penyusun

i
DAFTAR ISI

ii
 KLINIK KESEHATAN PRATAMA

Jalan Raya Kalisat 104, Biting, Arjasa, JEMBER 68191

Telp. 0331-540045. Email : kp.temuwaras@gmail.com
Ijin Dinas Kesehatan No. : 503/A1/03.B/35.09.325/2019

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TEMU WARAS JEMBER

NOMOR : 03 / KPTW/ Kep.Dir / I/ 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UMUM DI KLINIK
PRATAMA TEMU WARAS JEMBER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA TEMU WARAS JEMBER

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran
sesuai dengan perkembangan Klinik Pratama Temu
Waras Jember, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember.
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a,
diatas perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
Klinik Pratama Temu Waras Jember dengan
Peraturan Direktur Klinik Pratama Temu Waras
Jember.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomer 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomer 144);
2. Peraturan Bupati Jember Nomer 10 tahun 2022
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Jember

1
 KLINIK KESEHATAN PRATAMA

Jalan Raya Kalisat 104, Biting, Arjasa, JEMBER 68191

Telp. 0331-540045. Email : kp.temuwaras@gmail.com
Ijin Dinas Kesehatan No. : 503/A1/03.B/35.09.325/2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA

TEMU WARAS TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH UMUM TATA DI LINGKUNGAN
KLINIK PRATAMA TEMU WARAS JEMBER;

Pasal 1
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Klinik Pratama
Temu Waras Jember;

Pasal 2
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Temu Waras
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri atas:
1. Jenis dan Format naskah;
2. Penyusunan naskah; dan
3. Pengendalian naskah.

Pasal 3
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati.

2
 KLINIK KESEHATAN PRATAMA

Jalan Raya Kalisat 104, Biting, Arjasa, JEMBER 68191

Telp. 0331-540045. Email : kp.temuwaras@gmail.com
Ijin Dinas Kesehatan No. : 503/A1/03.B/35.09.325/2019

Pasal 4
Keputusan Kepala Klinik ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jember
Pada tanggal 07 January 2023
Klinik Pratama Temu Waras Jember

drg. ONGKY HIDAYAT PRATAMA PUTRA

Kepala Klinik

3
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA
TEMU WARAS JEMBER
NOMOR : 03 / KPTW/ Kep.Dir / I/ 2023
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA TEMU
WARAS JEMBER

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Temu Waras
Jember diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Klinik
Pratama Temu Waras Jember. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Klinik Pratama Temu Waras Jember adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember sebagai

salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember

sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Klinik Pratama Temu Waras Jember secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah
di lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Klinik Pratama Temu Waras
Jember.

4
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Temu
Waras Jember dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama Temu
Waras Jember bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tertulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember.

1.3 SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Pratama Temu Waras
Jember;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Pratama
Temu Waras Jember yang efisien dan efektif;

1.4 ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.

5
 2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

1.5 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Pratama
Temu Waras Jember meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

1.6 PENGERTIAN UMUM

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.

6
 2. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan
media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
yang dibuat dan diterima.
3. Arsip Aktif adalah arsip dinamis yang secara langsung dan terus menerus
diperlukan dan dipergunakan dalam penyelenggaraan administrasi.
4. Arsip In-Aktif adalah arsip dinamis yang frekuensi penggunaannya
sudah tidak dipergunakan lagi.
5. Berita Acara adalah naskah mengenai sesuatu peristiwa resmi dan
kedinasan yang dialami, dilakukan atau disaksikan oleh pihak yang
bersangkutan, disusun secara teratur, yang dimaksudkan sebagai bukti
tertulis bilamana diperlukan sewaktu-waktu.
6. Berkas adalah naskah/ himpunan naskah yang saling berhubungan dan
merupakan suatu unit yang berisi informasi spesifik.
7. Faksimile adalah suatu surat / berita yang dikirim melalui alat elektronik
tertentu yang diterima dalam bentuk sesuai dengan aslinya pada saat/
waktu itu juga.
8. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
9. Formulir adalah jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat
data kedinasan untuk tujuan tertentu.
10. Indeks adalah suatu cara pemberian tanda pada suatu arsip yang akan
dijadikan petunjuk atau pengenal untuk memudahkan mengetahui dalam
susunan mana dokumen tersebut harus dimasukkan dalam file dan
selanjutnya untuk memudahkan pula mengetahui dalam file mana arsip
tersebut dapat ditemukan bila diperlukan.
11. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.

7
12. Kewenangan Penandatanganan Surat adalah kewenangan seseorang
pejabat/ staf untuk menandatangani surat sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
13. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
14. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Klinik Pratama Temu
Waras Jember, secara vertikal dan horisontal.
15. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Klinik Pratama Temu Waras Jember dengan pihak lain di
luar lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember.
16. Kop Amplop Surat adalah kepala sampul surat yang menunjukkan nama
lembaga atau perusahaan yang ditempatkan di bagian atas kertas.
17. Kop Surat adalah bagian surat yang berisi logo instansi, nama organisasi/
unit organisasi, alamat, nomor telepon, faksimile, dan informasi identitas
lain jika ada dan diperlukan.
18. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam
surat.
19. Lembar Disposisi adalah secarik kertas yang dilekatkan pada surat
masuk dan berisi disposisi dari atasan tentang petunjuk-petunjuk
bagaimana surat itu harus ditangani dan kepada siapa surat itu harus
diteruskan.
20. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
21. Memo adalah surat antar pejabat, baik yang bersifat pribadi maupun yang
menyangkut kedinasan, bentuknya lebih bebas dari nota dinas dan
dimaksudkan untuk mengingatkan suatu masalah.
22. Memorandum of Understanding (MoU) adalah suatu kontrak
pendahuluan untuk menjadi acuan bagi proses negosiasi kontrak yang
sebenarnya

8
23. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
24. Nota Dinas adalah tulisan/ catatan dari seorang pejabat yang isinya
mengingatkan, mengusulkan atau menyarankan sesuatu hal mengenai
masalah kedinasan kepada pejabat/ pegawai lainnya.
25. Pemberitahuan adalah surat yang isinya mengenai masalah khusus yang
ditujukan kepada alamat tertentu dengan maksud agar si penerima
memberikan perhatian khusus terhadap masalah tersebut.
26. Pembuka Surat adalah bagian surat yang isinya tanggal surat, nomor
surat, sifat surat, lampiran surat, hal surat, dan alamat surat.
27. Pemusnahan Arsip adalah penghancuran secara fisik arsip yang sudah
tidak bernilai guna lagi dengan cara tertentu sedemikian rupa sehingga
tidak dapat dikenali, baik bentuk maupun isi/ informasi yang termuat
dalam arsip tersebut.
28. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
29. Tembusan Surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli
sebagai penerima tembusan.

9
 BAB II
TATA NASKAH

2.1 JENIS NASKAH

Naskah di lingkungan Klinik Pratama Temu Waras Jember terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur (Peraturan Kepala Klinik)
Peraturan Direktur Klinik Pratama Temu Waras Jember adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Klinik
Pratama Temu Waras untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Klinik
Pratama Temu Waras Jember. Jika ada perubahan dalam isi
peraturan direktur tersebut tidak perlu disertakan kata “ REVISI/
PERUBAHAN”, cukup pada poin pasal disebutkan bahwa Peraturan
Direktur yang sebelumnya telah digantikan dengan Peraturan
Direktur yang baru, sehingga Peraturan Direktur yang sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku atau dicabut.
b. Keputusan Direktur (Keputusan Kepala Klinik);
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit

10
 Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program
kerja dan anggaran, dan pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap. Jika ada perubahan dalam isi keputusan direktur tersebut tidak
perlu disertakan kata “ REVISI/ PERUBAHAN”, cukup pada poin
diktum disebutkan bahwa Keputusan Direktur yang sebelumnya
telah digantikan dengan Keputusan Direktur yang baru, sehingga
Keputusan Direktur yang sebelumnya dinyatakan tidak berlaku atau
dicabut.
c. Instruksi Direktur (Intruksi Kepala Klinik);
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
e. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.

11
c. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
d. Surat Perintah Tugas;
Surat perintah tugas adalah naskah yang dibuat oleh direktur kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
e. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
i. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung

12
 dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
j. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada
Jember.
k. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran 1/2 folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

13
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Surat Pelimpahan Tugas & Wewenang
Surat pelimpahan tugas dan kewenangan dari pejabat terkait/ dokter
spesialis untuk memberikan pelimpahan tugas kepada dokter sejawat
yang memiliki keahlian/spesialisasi di bidang yang sama.
t. Program Kerja
Program Kerja adalah sebuah rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci dan dipergunakan untuk
mencapai tujuan institusi/ unit kerja.
u. Proposal atau Kerangka Acuan Kegiatan
Proposal atau Kerangka Acuan Kegiatan adalah suatu dokumen yang
menginformasikan gambaran umum dan penjelasan mengenai
keluaran kegiatan yang akan dicapai sesuai dengan tugas dan fungsi
institusi yang memuat latar belakang, tujuan, manfaat, strategi
pencapaian, waktu pencapaian serta biaya yang diperlukan.
v. Laporan Pertanggungjawaban adalah dokumen tertulis yang disusun
dengan tujuan memberikan laporan tentang pelaksanaan kegiatan
dari suatu unit kerja kepada bagian yang lebih tinggi atau sederajat.

14
2.2 BENTUK
2.2.1 Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur (Peraturan Kepala Klinik)
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Klinik
Pratama Temu Waras Jember dan informasi kontak Klinik
Pratama Temu Waras Jember.
b) Identitas Rumah Sakit Citra Husada ditulis menggunakan
singkatan KPTW.
c) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf awal masing – masing kata
ditulis dengan huruf Kapital dipisahkan menggunakan titik.
d) Nomor peraturan ditulis di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ KPTW / Per.Dir/ I / 2023

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Jenis Surat dan

Direktur

Singkatan Klinik Pratama

Temu Waras

Nomor Urut
Penerbitan Surat

e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

f) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.

15
 g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

16
 4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
PASAL 1 :
PASAL 2 :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.

5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

6) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Citra Husada Jember dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direktur.

b. Keputusan Direktur (Keputusan Kepala Klinik)

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Klinik Pratama
Temu Waras Jember, Alamat dan informasi kontak Klinik
Pratama Temu Waras Jember.

17
 b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf awal masing – masing kata
ditulis dengan huruf Kapital dipisahkan menggunakan titik.
c) Nomor keputusan ditulis dibawah kata Keputusan.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ KPTW/ Kep.Dir / I / 2023

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Jenis Surat dan

Direktur

Singkatan Klinik Pratama

Temu Waras

Nomor Urut
Penerbitan Surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.
3) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
b) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan

18
 tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
4) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah
margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir.
d) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
e) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Kepala Klinik Pratama
Temu Waras Jember dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direktur.

19
c. Instruksi Direktur (Instruksi Kepala Klinik)
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
a) Kepala
(1) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Klinik Pratama Temu
Waras Jember, Alamat dan informasi kontak Klinik Pratama Temu
Waras Jember.
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf awal masing – masing kata ditulis dengan
huruf Kapital dipisahkan menggunakan titik.
(3) Nomor instruksi ditulis dibawah kalimat instruksi.
Penomoran surat instruksi
01/ KPTW/ Ins.Dir / I / 2023

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Jenis Surat dan

Direktur

Singkatan Klinik Pratama Temu

Waras

Nomor Urut Penerbitan

Surat

(4) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

(5) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
dengan huruf kapital.
b) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.

20
c) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
d) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakkan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata
Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.
e) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,tetapi
dirumuskan dalam bentuk KESATU, KEDUA, dan seterusnya.
Kata KESATU, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis
dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak
lurus dengan letak kata Untuk.

21
 f) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi.
g) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Citra Husada Jember dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direktur.
d. Standar Prosedur Operasional (SPO)
a) Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b) Manfaat SPO
(1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik/Akreditasi
Klinik.
(2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan.
(3) Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
c) Tanggung Jawab
(1) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO
Klinik Pratama Temu Waras.
(2) Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
(3) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit
Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan keterkaitan
SPO yang diajukan tersebut dengan SPO yang sudah ada.

22
d) Syarat Penyusunan SPO
(1) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada
agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
(2) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian
pada standar akreditasi Klinik, minimal SPO - SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SPO minimal yang harus ada di Klinik. Sedangkan identifikasi
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di
Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di
Unit Kerja tersebut.
(3) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan untuk
penyusunan SPO Pelayanan dan Bagian Sekretariat untuk
penyusunan SPO Administrasi.
(4) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
(5) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat
dan obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan

23
 kata: atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna
ganda.
(6) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
(7) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
(8) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan,
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan

di Klinik . PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA
BARANG

MENEMPATKAN DI
GUDANG

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di

masing-masing kotak dan dibuat alurnya.

24
e) Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
(1) Ada komitmen dari pimpinan Klinik yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
(2) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek
psikologis.
(3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
(4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
(5) Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit
maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
f) Proses Penyusunan SPO
(1) Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila
melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja
terkait tersebut.
(2) Kepala Unit Kerja mengajukan dokumen baru atau merubah
dokumen dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk SPO Pelayanan dan Bagian Sekretariat
untuk SPO Administrasi dengan melampirkan rancangan awal
SPO.
(3) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Bagian
Sekretariat melakukan analisa SPO yang diajukan untuk
mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi
RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
(4) Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit
Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan
usulan SPO.
(5) Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Bagian

25
 Sekretariat mengajukannya kepada Kepala Klinik Pratama Temu
Waras melalui Direksi terkait.
(6) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Bagian
Sekretariat menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan
kepada Unit Kerja terkait.
g) Pengesahan
(1) Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan
mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh Kepala Klinik Pratama
Temu Waras.
(2) Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani KepalaKlinik Pratama
Temu Waras, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan
dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Bagian
Sekretariat segera melakukan kajian dan mengajukan ketetapan
terhadap SPO tersebut kepada Kepala Klinik Pratama Temu
Waras.
h) Tata Cara Penyimpanan SPO
(1) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Kepala Klinik Pratama
Temu Waras disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat Klinik.
(2) Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
(3) Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO
adalah Sekretariat Klinik.
(4) Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat Klinik, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO
yang masih berlaku.
(5) Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga
hanya bisa dibaca oleh staf Klinik yang berwenang.

26
 (6) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit,
harus dengan persetujuan Kepala Klinik Pratama Temu Waras.
i) Tata Cara Evaluasi
(1) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan
minimal 3 tahun sekali.
(2) Perbaikan/revisi dilakukan:
(a) Atas instruksi direksi
(b) Terjadi perubahan organisasi Klinik
(c) Usulan Unit Kerja
(d) Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
(e) Perubahan regulasi pemerintah
(f) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
(3) Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan Klinik, bila SPO
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
j) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah
sebagai berikut :
(1) Kepala sebelah kiri memuat
(a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Klinik Pratama
Temu Waras Jember.
(b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Klinik Pratama Temu Waras Jember.
(2) Kepala sebelah kanan memuat
(a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.

27
 Penomoran dokumen

1 /KPTW/SPO /I / 2023

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Jenis Surat

Singkatan Klinik Pratama

Temu Waras

Nomor Urut
Penerbitan Surat

(c) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(d) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.

(3) Batang Tubuh

Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
(a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan
tangan kiri yang tercantum nama dan tanggal lahir.
(b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ...................................”

28
 Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien
dengan benar, selama pasien di rawat di Klinik Pratama Temu
Waras.
(c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan Klinik yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan
gelang identitas pasien (Peraturan Direktur Nomor 06/ KPTW/
Per.Dir/I/2023) tentang Kebijakan Pelayanan Klinik).
(d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap
A.Persiapan Alat:
1. Gelang identitas pasien (Gelang Biru/Pink)
2. Berkas Rekam Medis pasien
3. Alat Tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis
kelamin
2. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur
dan nomor Rekam Medis) sesuai berkas Rekam Medis
pasien.
3. Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
4. Dst.....
(e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

29
 Contoh:
Instalasi terkait:
1. Intalasi rawat inap
2. Instalasi gawat darurat
3. Intensif Care Unit.

e. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
a) Kepala naskah perjanjian
(1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
(2) Nomor dan tahun;
(3) Tulisan “Tentang”;
(4) Judul Surat Perjanjian.

b) Isi naskah perjanjian

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
(1) Nama, jabatan, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
(2) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal - pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
(3) Sanksi – sanksi Hukum;
(4) Penyelesaian-penyelesaian.

c) Bagian akhir naskah perjanjian

(1) Tulisan “PIHAK KE ……..”;
(2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
(3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
(4) Materai;

30
(5) Nama jelas pihak-pihak penandatanganan;
(6) Jabatan;
(7) Stempel Instansi

Ditetapkan di Jember
Pada tanggal 07 January 2023
Klinik Pratama Temu Waras Jember

drg. ONGKY HIDAYAT PRATAMA PUTRA

Kepala Klinik

31