UK. 4.1.

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 J e m b e r
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website : www.rscitrahusada.com Email : rs_citrahusada@yahoo.co.id

Permohonan Izin / Cuti

Nama Karyawan : Unit Kerja :
Nomer Telepon :

Jenis Izin/Cuti yang Diminta :

 Berduka cita (orang tua, anak, saudara kandung)
 Menikah
 Melahirkan
 Izin Pribadi
 Lainnya – Sebutkan : ………………………..
Dari tanggal : …………………………. sampai dengan tanggal : ……………….......

Anda harus memperoleh persetujuan 3 hari sebelum hari pertama izin Anda (kecuali untuk
alasan duka cita)

Jember, ……………………… Menyetujui Mengetahui

_______________________ ___________________ _________________

Karyawan Atasan Langsung Bag. Personalia

Diisi Oleh Bagian Personalia

 Disetujui
 Ditolak
Komentar / Keterangan:

Sisa Cuti : …………….. hari

Tanggal :

____________________ ___________________
Bag. Personalia Kepala Bagian Umum &
Kepegawaian