DEPARTEMEN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13 JAKARTA

Jl. Syukur Lenteng Agung Jakarta Selatan Telp. 78886355 Fax. 78880805
Website : www.man13-jkt.sch.id e-mail : info@man13.sch.id

SURAT IZIN CUTI SAKIT

Nomor : …………………………..

1. Diberikan cuti sakit kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP. :
Pangkat/gol :
Jabatan :

Selama ……. hari kerja, terhitung mulai tanggal ……..sampai dengan tanggal …………,
dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut, wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa..

2. Demikian, surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………

Kepala

Dra. Hj. ISNADIAR DEKOK, MM.

NIP. 150200854

Tembusan :
1. Kepala Kanwil Dep. Agama DKI Jakarta
2. Kepala Kandepag Kota Jakarta Selatan

No. Dokumen : MA-FR-SDM-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 1 / 1