TATA CARA KERJA No. Dok : QFBA.PKB.03.08.

01
CUTI DAN IJIN No. Revisi :0
MENINGGALKAN PEKERJAAN Halaman : 1 dari 1

Formulir 2 :
PERMOHONAN CUTI / IZIN MENINGGALKAN PEKERJAAN

Yang terhormat : Direktur PT. Bukit Asam Medika

Dengan ini mengajukan cuti tahunan /Ijin Meninggalkan Pekerjaan dengan data sebagai
berikut :
Data Pegawai :
Nama Dr. Rachmad Yusuf, MARS
NIK 6696130656 Peringkat 4
Kode Posisi - Jabatan Ka. RS Bukit Asam Medika
Jenis Cuti Tanggal Pelaksanaan
(beri tanda silang (x) pada kolom pilihan) Mulai Sampai
x  Cuti Tahunan Thn 2019 Jml hari : 16 14-01-2019 04-02-2019
 Cuti Gugur Kandungan (45 hari kalender)
 Cuti Bersalin (90 hari kalender)
 Cuti Haid ( 2 hari)
Jenis Izin Meninggalkan Tanggal Pelaksanaan
(beri tanda silang (x) pada kolom pilihan) Mulai Sampai
 Perkawinan Pegawai : 3 (tiga) hari
 Istri Pegawai melahirkan : 2 (dua) hari
 Istri/Suami/Anak Pegawai meninggal dunia : 3 (tiga) hari
 Orang tua / mertua atau saudara kandung Pegawai atau saudara
kandung istri/suami Pegawai meninggal dunia : 3 (tiga) hari
 Orang yang menjadi tanggungan dan tinggal di rumah Pegawai
meninggal : 2 (dua) hari
 Perkawinan anak Pegawai : 2 (dua) hari
 Perkawinan saudara kandung Pegawai : 2 (dua) hari
 Pengkhitanan/pembabtisan anak Pegawai atau sejenisnya bagi
pegawai yang beragama di luar agama Islam/Nasrani (2 hari)
 Terkena bencana alam dan kebakaran : 2 (dua) hari
 Pegawai yang menjadi pengantar berobat dengan Surat Perintah
Berobat : paling lama 2 (dua) hari.
 Ijin menjalankan ibadah haji : 60 (enam puluh) hari
kalender
 Pinjam cuti selama 5 hari, dengan alasan /tujuan :
 Untuk mengurus administrasi masuk sekolah anak di
Jakarta
 dan akan diperhitungkan pada cuti tahun berikutnya.
Tempat Pelaksanaan Keterangan
Alamat Tegal Rejo Tanjung Enim .
Kota/Propinsi Sumatera Selatan
Telepon
Mengetahui, Pemohon,
Direktur PT BAM

Juliana Dr.Rachmad Yusuf, MARS

NP. 7196230701 NP. : 6696130656
 TATA CARA KERJA No. Dok : QIBA.PKB.03.08
CUTI DAN IJIN No. Revisi :0
MENINGGALKAN PEKERJAAN Halaman : 2 dari 4
 TATA CARA KERJA No. Dok : QFBA.PKB.03.08.03
CUTI DAN IJIN No. Revisi :0
MENINGGALKAN PEKERJAAN Halaman : 1 dari 1

Formulir 2 :

PERMOHONAN CUTI / IZIN MENINGGALKAN PEKERJAAN

Yang terhormat : Direktur SDM dan Umum

Dengan ini mengajukan cuti tahunan /Ijin Meninggalkan Pekerjaan dengan data sebagai
berikut :
Data Pegawai :
Nama Indriati
NIK 7192230382 Peringkat 11
Kode Posisi 16232 Jabatan Ka. Dapur & Binatu
Jenis Cuti Tanggal Pelaksanaan
(beri tanda silang (x) pada kolom pilihan) Mulai Sampai
x  Cuti Tahunan Thn 2014 Jml hari : 16 26-05-2014 18-06-2014
 Cuti Gugur Kandungan (45 hari kalender)
 Cuti Bersalin (90 hari kalender)
 Cuti Haid ( 2 hari)
Jenis Izin Meninggalkan Tanggal Pelaksanaan
(beri tanda silang (x) pada kolom pilihan) Mulai Sampai
 Perkawinan Pegawai : 3 (tiga) hari
 Istri Pegawai melahirkan : 2 (dua) hari
 Istri/Suami/Anak Pegawai meninggal dunia : 3 (tiga) hari
 Orang tua / mertua atau saudara kandung Pegawai atau saudara
kandung istri/suami Pegawai meninggal dunia : 3 (tiga) hari
 Orang yang menjadi tanggungan dan tinggal di rumah Pegawai
meninggal : 2 (dua) hari
 Perkawinan anak Pegawai : 2 (dua) hari
 Perkawinan saudara kandung Pegawai : 2 (dua) hari
 Pengkhitanan/pembabtisan anak Pegawai atau sejenisnya bagi
pegawai yang beragama di luar agama Islam/Nasrani (2 hari)
 Terkena bencana alam dan kebakaran : 2 (dua) hari
 Pegawai yang menjadi pengantar berobat dengan Surat Perintah
Berobat : paling lama 2 (dua) hari.
 Ijin menjalankan ibadah haji : 60 (enam puluh) hari
kalender
 Pinjam cuti selama 5 hari, dengan alasan /tujuan :
 Untuk mengurus administrasi masuk sekolah anak di
Jakarta
 dan akan diperhitungkan pada cuti tahun berikutnya.
Tempat Pelaksanaan Keterangan
Alamat Jakarta .
Kota/Propinsi DKI Jakarta
Telepon
Mengetahui, Pemohon,
Kepala Umum & Utilitas RS

Yulian Sudarmawan Indriati

NP. 6993130436 NP. 7192230382
 TATA CARA KERJA No. Dok : QIBA.PKB.03.08
CUTI DAN IJIN No. Revisi :0
MENINGGALKAN PEKERJAAN Halaman : 4 dari 4
 TATA CARA KERJA No. Dok : QFBA.PKB.03.08.05
CUTI DAN IJIN No. Revisi :0
MENINGGALKAN PEKERJAAN Halaman : 1 dari 1