No.

Dokumen : F-HRD-003
FORMULIR Tanggal : 24 Januari 2022
Revisi : 0
IZIN TIDAK MASUK KERJA
PT. SUMBER ENERGI JAYA Halaman : 1 dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Pimpinan PT. Sumber Energi Jaya, Site Ratatotok memberikan izin tidak masuk
kerja kepada:

Nama : SAYANG WUISAN

Jabatan : FORMAN MEKANIK

Bagian : MAINTENANCE

No. Telp : 82293946337

Alamat : Toulnaan

Bersama ini saya mohon izin tidak masuk kerja selama: 2 Hari

Terhitung mulai hari : Selasa Tanggal 25 / 1 / 2022

Bekerja kembali tanggal : 27 / 1 / 2022

Dikarenakan:
1 Pekerja melangsungkan pernikahan (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 3 Hari )

2 Pekerja menikahkan anak (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

3 Istri pekerja melahirkan/ keguguran (disertai bukti/ surat keterangan dari dokter/ bidan) ( 2 Hari )

4 Istri/ suami/ anak pekerja meninggal (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

5 Orang tua kandung/ mertua meninggal (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

6 Anggota keluarga dalam satu rumah meninggal dunia (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 1 Hari )

7 Istri / Suami /Anak / orang tua sakit keras ( disertai bukti /surat keterangan pejabat setempat ) ( 2 Hari )

8 Mengkhitankan anak/ membaptiskan anak (disertai bukti /surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

9 Bencana alam (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

10 Lain-lain: IZIN RESMI ISTRI SAKIT ( Potong: Gaji Hari )

Catatan:
1. Kategori 1 s/d 9 wajib melampirkan bukti yang sah/ surat keterangan pejabat setempat
2. Untuk izin lain-lain akan berpengaruh pada pemotongan gaji selanjutnya
3.

Site Ratatotok, 24 Januari 2022

Menyetujui, Mengetahui, Pemohon,

AGUSTINUS WENDY H. ……………………………. EDI MULYONO Sayang Wuisan

KTT SPV/Foreman Ka. HRGA karyawan
 No. Dokumen : F-HRD-003
FORMULIR Tanggal :
Revisi : 0
IZIN TIDAK MASUK KERJA
PT. SUMBER ENERGI JAYA Halaman : 1 dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Pimpinan PT. Sumber Energi Jaya, Site Ratatotok memberikan izin tidak masuk
kerja kepada:

Nama : BOBBY GINTING

Jabatan : HR PAYROLL

Bagian : HRD/GA

No. Telp :

Alamat : RATATOTOK

Bersama ini saya mohon izin tidak masuk kerja selama: 2 Hari

Terhitung mulai hari : SELASA Tanggal 22 / 12 / 2022

Bekerja kembali tanggal : 23 / 12 / 2022

Dikarenakan:
1 Pekerja melangsungkan pernikahan (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 3 Hari )

2 Pekerja menikahkan anak (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

3 Istri pekerja melahirkan/ keguguran (disertai bukti/ surat keterangan dari dokter/ bidan) ( 2 Hari )

4 Istri/ suami/ anak pekerja meninggal (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

5 Orang tua kandung/ mertua meninggal (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

6 Anggota keluarga dalam satu rumah meninggal dunia (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 1 Hari )

7 Istri / Suami /Anak / orang tua sakit keras ( disertai bukti /surat keterangan pejabat setempat ) ( 2 Hari )

8 Mengkhitankan anak/ membaptiskan anak (disertai bukti /surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

9 Bencana alam (disertai bukti/ surat keterangan pejabat setempat) ( 2 Hari )

10 Lain-lain: IZIN POTONG GAJI 1 HARI UNTUK URUSAN PRIBADI ( IZIN POTONG GAJI 1 Hari )

Catatan:
1. Kategori 1 s/d 9 wajib melampirkan bukti yang sah/ surat keterangan pejabat setempat
2. Untuk izin lain-lain akan berpengaruh pada pemotongan gaji selanjutnya
3.

Site Ratatotok, Thursday, June 8, 2023

Menyetujui, Mengetahui, Pemohon,

AGUSTINUS WENDY H. EDI MULYONO BOBBY GINTING

KTT KA.HRGA FORMAN/KA DEPT karyawan