Nomor : 01/PR02/HRD/B69/2015

Revisi :4
Tgl terbit : 09 Pebruari 2017

FORM PERMOHONAN
CUTI TAHUNAN, CUTI PERIODIK, DINAS PERUSAHAAN & IZIN MENINGGALKAN PEKERJAAN
Cuti Tahunan Cuti Periodik Dinas Perusahaan Izin Masuk Upah Izin Non Upah

Nama Karyawan : SN :
Jabatan : Tgl.Terdaftar :
Departemen : Tempat penerimaan :
Perusahaan : Periode Cuti : Tahun …………. s/d

Pelaksanaan cuti/izin/dinas : Tgl. s/d Tgl. = ….. hari

Alamat tujuan cuti/izin/dinas :
Alasan izin / dinas :
No. telphon/handphone : yang bisa dihubungi saat melaksanakan cuti/izin/dinas …………………………………………..
Pendelegasian Tugas Kepada …………………………………… SN : ………...……... Jabatan : …………………………………….
Cuti sebelumnya : Tgl. s/d Tgl. = ….. hari

Rincian Cuti Tahunan …… hari IZIN MASUK UPAH (Berdasarkan Peraturan Perundangan)
Cuti Periodik …… hari Perkawinan Karyawan Sendiri =
= 3 hari
Dinas Perusahaan …… hari Perkawinan anak karyawan = 2 hari
Izin masuk upah …… hari Istri Melahirkan/Keguguran kandungan = 2 hari
Izin Non upah …… hari Kamatian Istri/Suami,Anak,Orang tua/mertua = 2 hari
Perjalanan …… hari Kitanan / Pembabtisan anak = 2 hari
Jumlah …… hari Kematian Anggota keluarga dalam satu rumah = 1 hari

Pengikut
Catatan / Penjelasan :

CHECK & VERIFIKASI HRD :

Karyawan tersebut diatas :
-Terdaftar sebagai karyawan Tanggal :
-Jadwal Cuti Periodik / Cuti Tahunan Bulan :
-Telah diajukan permohonan penundaan cuti Tanggal :
CATATAN & REKOMENDASI HRD

PENGESAHAN MANAGEMENT SITE/PROJECT

Diajukan oleh, Disetujui Oleh, Diperiksa oleh, Diketahui/Disetujui Oleh,

…………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

Karyawan Atasan Langsung HRD Site/Project Manager / Direktur
Tgl. : ……/……./……. Tgl. : ……/……./……. Tgl. : ……/……./……. Tgl. : ……/……./…….
Disposisi Direktur :

PENGESAHAN MANAGEMENT GROUP

HRD Group terima tgl. ………………... Diperiksa & Diverifikasi Oleh, Diketahui/Disetujui Oleh,

…………………………… …………………………… …………………………… H. ROIS SUNANDAR, SE

HRD Administrator HRD Coord / Supervisor HRD Manager Direktur Utama
Tgl. : ……/……./……. Tgl. : ……/……./……. Tgl. : ……/……./……. Tgl. : ……/……./…….
CATATAN :
Berdasarkan Peraturan Pemerintah No.21 Tahun 1954 pasal 2 ayat (2) junto UU No.13 Tahun 2003 pasal 79 ayat 2
"Cuti tahunan diberikan selama 12 (dua belas) HARI KERJA setelah pekerja mempunyai masa kerja 12 (dua belas) bulan secara terus menerus"
Permohonan Cuti / Izin NON STAF LEVEL harus mendapat persetujuan Atasan langsung karyawan (Pengawas/Foreman)
Permohonan Cuti / Izin STAF LEVEL (Pengawas/Foreman/Supervisor/Superintendent) harus mendapat persetujuan Kepala Dept/Kepala Divisi/Manager
Permohonan Cuti / Dinas / Izin Kepala Departemen/Kepala Divisi/Manager harus mendapat persetujuan Direktur & Direktur Utama

My Comp ://B69/HRD/Form/Cuti Tahunan/Cuti Periodik/Dinas/Izin.excel.doc