Jalan Raya Air Kenanga, Sungailiat, Bangka

Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia, 33211

Pos-El: rsarsani@gmail.com Whatsapp: +628117172334

PERMOHONAN CUTI
No: 1902042/............/HRD/RSA/............/2023

Nama : Tanggal Pengajuan :

Jabatan : Divisi/ Unit :

NPP :

Tipe Cuti: a. Tahunan Jumlah Cuti : ...........................................

b. Sakit Cuti yang akan diambil : ...........................................

c. Melahirkan Sisa Cuti : ...........................................

d. Alasan Penting Tanggal Cuti : ...........................................

(................................................................................. ) .......................................s/d.......................................

Yang Mengajukan TTD :

Nama :

No. Telp / HP yang bisa dihubungi

Pelimpahan Wewenang Selama Cuti TTD :

Nama :

Mengetahui Wadir Medis/Wadir Adm & Keuangan TTD :

Nama :

Mengetahui Direktur TTD :

Nama :

Disetujui Oleh Ka. Divisi HRD TTD :

Nama :

Note :
1. Data formulir cuti ini harus dilengkapi (Apabila belum lengkap akan dikembalikan dan dianggap belum
mengajukan cut ).
2. Mohon agar formulir cuti ini diajukan ke bagian HRD paling lambat 30 hari sebelum masa cuti (kecuali dalam
keadaan darurat).
3. Keadaan Darurat dimaksud, seperti Kecelakaan, Meninggal Dunia, Sakit Keras, Melahirkan, Keguguran atau
hal penting lainnya yang yang dapat dikategorikan Keadaan Darurat menurut Manajemen RS. Arsani.

” Melayani dengan Senyum, Professional dalam Bekerja”