RUMAH SAKIT ARSANI

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email : rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 – 4297825
Fax : 0717 - 4297834 Hp : 0811 717 2334

Sungailiat, ______________________
Hal : Surat Izin Tidak Praktik Yth. Direktur RS. Arsani
Jl. Raya Air Kenanga Sungailiat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________________
Jabatan/ Profesi : ___________________________________________________

Dikarenakan akan melaksanakan ( cuti / seminar / pelatihan / workshop / kongres /

lokakarya / acara lain ___________________________________________________)* maka
saya mengajukan izin :

□ Tidak Praktik Klinik

Pada tanggal _____________________________ s/d _____________________________

□ Tidak Visite Rawat Inap / Tidak Menerima Pasien Rawat Inap

Pada tanggal _____________________________ s/d _____________________________

Demikian permohonan izin saya ajukan. Atas perhatian dan izin yang diberikan saya ucapkan
terima kasih.

Mengetahui Hormat saya,

Direktur RS. Arsani

dr. Ilham Bakri dr. __________________________

NPP. 1.2021.01.003 NPP.

Keterangan :
- Surat izin diserahkan ke bagian HRD selambat-lambatnya 2 (dua) hari sebelum tanggal pelaksanaan.
- Petugas RS. Arsani akan mensosialisasikan surat izin tidak praktik ini kepada Seluruh Unit Pelayanan
di RS Arsani.
- *) Coret yang tidak perlu
Melayani dengan Senyum, Profesional dalam Bekerja