KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lt 5 R 506 Jakarta
Telepon: 08111688099, E-mail:sekretariatkafktp@gmail.com

________________________________________________________________________________________________

Contoh SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas Susukan Kecamatan Susukan
Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat
Alamat : Jl. Ki Bagus Rangin Desa Susukan Kecamatan Susukan
Kabupaten Cirebon

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas

Kubutambahan pada tanggal 21-23 Agustus 2017 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis dan data/informasi lain yang
dibutuhkan untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Cirebon, 20 Agustus 2017.

Kepala Puskesmas Susukan

Dr. H Andi Ridwan