Jalan Srandakan KM 5.

5, Wijirejo, Pandak, Bantul,

Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Appointment :
082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email :
contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

FORMULIR PERMOHONAN CUTI KARYAWAN

Kepada Yth.
Manajer HR & GA Nama :
NIK :
Departemen :
Alamat :
No. Telp :
Mohon diberikan ijin tidak masuk kerja karena :
( ) Cuti Tahunan (12 hari) ( ) Kelahiran/Khitanan (2 hari)
( ) Cuti Panjang (……hari) ( ) Kematian Suami/Istri/Anak (2 hari)
( ) Sakit (lihat catatan) ( ) Kematian Anggota Keluarga Serumah (1 hari)
( ) Cuti Hamil (3 bulan) ( ) Kematian Orang Tua/Mertua (2 hari)
( ) Cuti Menikah (3 hari) ( ) Lainnya:
( ) Pernikahan Anak (2 hari)

WAJIB Diisi oleh Pemohon :

1. Tanggal Masuk Kerja :
2. Periode Cuti (dalam Tahun):
3. Tanggal Pengambilan Cuti : ( ) hari kerja
: ( ) hari kerja
4. Sisa cuti yang masih berlaku:
Tanggal Pengajuan Cuti :
Pemohon,

(………………..............…….…..….. )
Catatan :
a. Berikan tanda centang sesuai permohonan yang diinginkan.
b. Permohonan cuti harus diajukan 1 minggu sebelum pelaksanaan.
c. Surat keterangan sakit dari dokter harus dilampirkan.
d. Lampirkan dokumen yang diperlukan pada permohonan ini.
e. Gunakan formulir ini rangkap 3 (tiga) untuk pemohon,atasan pemohon, unit HR.
Tanggal : …………………………………..
Disetujui / Ditolak (coret yang tidak perlu)

Alasan Pembatalan/ Penundaan Cuti Tahunan/ Cuti Panjang (diisi oleh atasan / atasan tidak langsung ybs).

Mengetahui, Menyetujui,

Manajer Dept. Manajer HR & GA Direktur Operasional & Keuangan

FORM-RSUII-E-24 / REV 00