PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG

Jln. Lingkar Bangkinang, Batu Belah Kampar, Riau (28461)
Telepon. ( 0762 ) 323330 Fax. 20029 E-mail :rsud.bkn@gmail.com

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 445/RSUD/III-1/2018/

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2018 kepada Pegawai Negeri Sipil:

Nama : «NAMA»
NIP/BLUD : «NIP»
Pangkat/gol : «GOLRUANG»
Jabatan : «JABATAN»
Satuan Organisasi : RSUD Bangkinang («RUANG»)

Selama «LAMA_CUTI» hari kerja, terhitung mulai tanggal «TGL_CUTI», selama

menjalankan cuti berdomisili di «ALAMAT_CUTI» dengan ketentuan sebagai
berikut

a. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan Pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan berkerja kembali sebagaimana mestinya.

2. Demikian Surat Izin Cuti tahunan ini di buat, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Bangkinang, «TGL_SURAT»

DIREKTUR RSUD BANGKINANG

dr. ANDRI JUSTIAN, Sp.PD

Penata Tk 1 /
NIP. 19800815 200605 1001

Nb : Untuk Tertib Administrasi Cuti Tidak Boleh dipecah Pecah

Tembusan :
a. Yth. Bapak Bupati Kab. Kampar di Bangkinang
b. Kabid Keuangan RSUD Bangkinang
c. Arsip