SELF ASSESSMEN AWAL STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

BELUM TERSEDIA
TERSEDIA
No BUKTI TELUSUR TERSEDI BELUM NILAI CATATAN
STAN LENGKAP
urut ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A LENGKAP
DAR
EP
REKAM
REGULASI (R) 0 5 10 TOTAL
IMPLENTASI
1 Tersedia visi, misi dan tujuan Terdapat penetapan visi, SK Ttg Visi, Misi, Bukti tersosialisasi
klinik yang ditetapkan pihak misi dan tujuan oleh dan Tujuan Klinik (DAUN/media lain
yang berwenang (R) pemilik, pimpinan ataupun ditanda tangani (leaflet, spanduk,
TKK 1 pejabat berwenang (R) pimpinan Klinik standing benar, dll)
2 Tersedia struktur organisasi 1. Terdapat struktur SK Struktur Bukti penyususnan Belum ada
klinik yang ditetapkan oleh organisasi klinik dalam organisasi dan dan sosialisasi bukti
pemilik/ pejabat berwenang dokumen pendirian klinik Struktur Organisasi (DAUN/UANG) DAUN
(R,D) ataupun dokumen lain yang klinik yang
sah ditetapkan oleh
2. Terdapat bukti pemilik
penyampaian informasi
struktur organisasi klinik

3 Tersedia uraian tugas, 1. Terdapat dokumen yang SK Uraian tugas, Bukti penyampaian ttg
tanggung jawab, wewenang sah yang mencantumkan tanggung jawab, Uraian tugas, tanggung
yang ditetapkan. (R, W) uraian tugas, tanggung wewenang jawab, wewenang
jawab dan wewenang sebagai lampiran kepada staf
2. Melakukan wawancara dari struktur Wawancara Petugas
terhadap petugas dalam organisasi klinik
memahami uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang
TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan 1. Terdapat dokumen Hasil analisis
ketersediaan tenaga perencanaan kebutuhan kebutuhan tenaga,
dilakukan sesuai dengan tenaga sesuai dengan rencana kebutuhan
jumlah dan jenis kebutuhan jumlah dan jenis tenaga, bukti-bukti
layanan yang mengacu pada kebutuhan layanan yang upaya pemenuhan
ketentuan peraturan mengacu pada ketentuan kebutuhan tenaga
perundangan (D,W) peraturan perundangan yang sesuai jumlah, jenis,
telah ditetapkan 2. dan kompetensi
Melakukan wawancara (Metoda/cara/meka
kepada pimpinan klinik nisme rekrutmen
tentang proses perencanaan tenaga Klinik)
kebutuhan tenaga sesuai
dengan jumlah dan jenis Wawancara
kebutuhan layanan diklinik dengan Pim/Pj Klinik
 BELUM TERSEDIA
TERSEDIA
No BUKTI TELUSUR TERSEDI BELUM NILAI CATATAN
STAN LENGKAP
urut ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A LENGKAP
DAR
EP
REKAM
REGULASI (R) 0 5 10 TOTAL
IMPLENTASI
2 Tersedia file kepegawaian Terdapat dokumen file (Tabel) Data Lengkap
seluruh SDM yang kepegawaian seluruh SDM Kepegawaian Klinik
diperbaharui secara berkala. yang diperbaharui secara yang update
(D,W) berkala
Kelengkapan
file kepegawaian
meliputi ijasah, STR,
SIP, Uraian Tegas,
Penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan,
rincian kompetensi
dan bukti
perbaharuannya (tidak
ada yang kadaluwarsa)
Wawancara petugas

3 Kinerja SDM dievaluasi 1. Terdapat dokumen hasil Hasil evaluasi kinerja

secara berkala (D,W) penilaian kinerja SDM yang SDM secara berkala.
dilakukan secara berkala
2. Melakukan wawancara Evalusi
kepada pimpinan dan staf kinerja pegawai sesuai
klinik untuk memastikan dengan regulasi,
dilaksanakannya proses Penilaian kinerja
penilaian kinerja SDM secara mengacu ke uraian
berkala tugas, uaraian tugas
mengacu ke
kewenangan
kompetensi
Wawancara
petugas.
TKK 3 1 Tersedia bukti perizinan Terdapat dokumen bukti Dokumen Bukti antara
sesuai ketentuan perundang- perizinan sesuai ketentuan lain: 1. Izin
undangan yang berlaku (D) perundang-undangan yang Operasional Sarana
berlaku Pengolah Limbah B3
(jika dilakukan sendiri;
2.PK dgn Pengelola
Limbah B3 Berizin 3.
Izin TPS Limbah B3
 BELUM TERSEDIA
TERSEDIA
No BUKTI TELUSUR TERSEDI BELUM NILAI CATATAN
STAN LENGKAP
urut ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A LENGKAP
DAR
EP
REKAM
REGULASI (R) 0 5 10 TOTAL
IMPLENTASI
2 Ada program manajemen Terdapat dokumen Kerangka Acuan
risiko fasilitas sebagaimana program manajemen (Perencanaan, P1)
diuraikan dalam maksud dan fasilitas yang meliputi: Program MFK Lengkap,
tujuan angka 1) sampai 1. Keselamatan dan meliputi Poin 1-7 di
dengan angka 7). keamanan tabel kelengkapan
2. Bahan Berbahaya dan Bukti
Beracun (B3) serta limbah B3

3. Penanggulangan
bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi
listrik, air dan gas medis serta
sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan
limbah

3 Tersedia daftar inventaris 1. Terdapat dokumen daftar 1. Daftar Inventaris

dan bukti pemeliharaan inventaris sarana yang sarpras, ASPAK
sarana yang tersedia di klinik tersedia di klinik 2. SPO
(D, O) 2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana,
pemeliharaan sarana yang SPO perbaikan, Jadwal
tersedia di klinik Pemeliharaan
3. Terdapat dokumen bukti
pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik 3. form monitoring dan
4. Melakukan observasi TL perbaikan
terhadap bukti
pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara
terkait proses
pemeliharaan sarana yang
tersedia
 BELUM TERSEDIA
TERSEDIA
No BUKTI TELUSUR TERSEDI BELUM NILAI CATATAN
STAN LENGKAP
urut ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A LENGKAP
DAR
EP
REKAM
REGULASI (R) 0 5 10 TOTAL
IMPLENTASI
4 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO SK Ttg Kebijakan
pengamanan dan pelaksanaan pengamanan Keselamatan dan
pengawasan akses keluar klinik Keamanan Daftar
masuk fasyankes (D,O) 2. Terdapat dokumen bukti 1. SPO risiko Keamanan .
pelaksanaan pengamanan penggunaan Tanda pengenal
dan pengawasan akses identitas, Pegawai, tamu,
keluar masuk klinik outsourching, Buku
3. Melakukan observasi dan 2. tamu, laporan jaga,
wawancara terhadap SPOPenggantian daftar cctv, jadwal jaga
pelaksanaan pengamanan dan Jaga, 3. foto pos jaga,
pengawasan akses keluar penggunaan tanda
masuk klinik 3. SOP pengenal, cctv, pagar
Serahterima Bayi
kepada Orangtua
5 Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO
bahan berbahaya dan pengelolaan Bahan 2.
beracun (B3) serta limbah B3 Berbahaya dan Beracun Daftar B3
sesuai peraturan perundang- (B3) serta limbah B3
undangan (D,O) 2. Terdapat dokumen bukti 3.
pengelolaan Bahan Ketersediaan MSDS
berbahaya dan Beracun (B3) 1.SOP (Material Safety Data
serta limbah B3 sesuai Pembuangan Sheet)
peraturan Limbah B3
perundang-undangan B3,
3. Melakukan observasi dan SPO pengadaan B3, 4.Alur Pembuangan
wawancara terhadap proses SPO Pemberian Limbah B3
pengelolaan Bahan Berbahaya Label, SPO
dan Beracun (B3) serta limbah Pemakaian APD, 5.PK dgn Pihak Ke 3
B3 SPO penyimpanan
LB3, SPO
Pengurangan, SPO Observasi: Proses
 BELUM TERSEDIA
TERSEDIA
No BUKTI TELUSUR TERSEDI BELUM NILAI CATATAN
STAN LENGKAP
urut ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A LENGKAP
DAR
EP
REKAM
REGULASI (R) 0 5 10 TOTAL
IMPLENTASI
6 Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan 1. SPO pengelolaan Tersedia TPS
sampah domestik serta sampah domestik serta sampah domestik, domestik, Ada MoU
pengelolaan air limbah sesuai pengelolaan air limbah SPO Pengangkutan sampah, Jadwad
peraturan perundang- 2. Terdapat dokumen bukti Sampah domestik, pengambilan, Ada
undangan (D,O) pengelolaan sampah SPO Pemeriksaan IPAL, monitong harian
domestik serta pengelolaan Air Limbah, IPAL, Hasil
air limbah sesuai dengan pemeriksaan air
ketentuan peraturan limbah,
perundang undangan. (3) Foto-
3. Melakukan observasi foto TPS, IPAL
pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan 4. Ketersediaan MSDS
air limbah (Material Safety Data
4. Melakukan wawancara Sheet)
dengan petugas tentang
proses pengelolaan sampah 5.
domestik serta pengelolaan Alur Pembuangan
air limbah Limbah B3

7 Tersedia alat pemadam api 1. Terdapat SPO
ringan dan bukti pemeliharaan APAR
pemeliharaan APAR. (D,O) 2. Terdapat APAR dan
dokumen bukti
pemeliharaan APAR
3. Melakukan wawancara
terkait proses pemeliharaan
APAR
4. Melakukan simulasi
penggunaan APAR
Observasi: Proses
pengelolaan limbah B3
Daftar APAR
(Jumlah & Lokasi)
Simulasi Apar
1.
SPO pemeliharaan
APAR
Terpasang APAR, ada
petunjuk penggunaan
APAR, Ada Jadwal
petugas, Cheklist
monitoring APAR,
Denah APAR, Daftar
APAR, Bukti pengadaan
 BELUM TERSEDIA
TERSEDIA
No BUKTI TELUSUR TERSEDI BELUM NILAI CATATAN
STAN LENGKAP
urut ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A LENGKAP
DAR
EP
REKAM
REGULASI (R) 0 5 10 TOTAL
IMPLENTASI
8 Tersedia penanda jalur dan 1. Melakukan observasi
jalur evakuasi yang jelas (O). untuk melihat ketersediaan
rambu rambu atau
penunjuk arah (penanda Foto Jalur
jalur) dan jalur evakuasi. evakuasi, Titik
Kumpul, papan
2. penunjuk arah
Melakukan wawancara Observasi: Tersedia
pengetahuan staf klinik jalur evakuasi dan
terkait rambu-rambu atau penanda sesuai
penunjuk arah (penanda jalur) regulasi, titik kumpul
dan jalur evakuasi
9 Tersedia bukti larangan 1. Terdapat dokumen 1. SK Ttg Larangan Media informasi
merokok (R, D, O). kebijakan terkait larangan Merokok (leaflet, brosur,
merokok 2. SK spanduk, dsb) tentang
2. Terdapat tanda larangan Kebijakan KTR, larangan merokok
merokok

Obsevasi:
Penempatan media
informasi ttg larangan
merokok di tempat2
strategis di Klinik
 BELUM TERSEDIA
TERSEDIA
No BUKTI TELUSUR TERSEDI BELUM NILAI CATATAN
STAN LENGKAP
urut ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A LENGKAP
DAR
EP
REKAM
REGULASI (R) 0 5 10 TOTAL
IMPLENTASI
10 Tersedia daftar inventaris, 1. Terdapat SPO SPO-SPO:
bukti pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan Pemeriksaan dan
kalibrasi peralatan medis dan kalibrasi peralatan medis Pemeliharaan, SPO 1. Daftar inventaris
bukti izin Bapeten untuk 2. Terdapat dokumen Perbaikan, SPO Uji peralatan medis
yang memiliki pelayanan berupa daftar inventaris Fungsi, SPO 2.
radiologi (D,W,O) peralatan medis Kalibrasi Jadwal Pemeliharaan
3. Terdapat bukti Peralatan Medis
pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis 3. Hasil
4. Terdapat bukti izin Pemeliharaan Peralatan
BAPETEN untuk yang Medis
memiliki pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi 4. Izin Bapeten
untuk memastikan peralatan utk radiologi (jika ada)
medis sesuai dengan daftar
inventaris dan terpelihara 5. Hasil kalibrasi
dengan baik peralatan medis
6. Melakukan wawancara terentu
tentang proses
pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan medis

Obsevasi:,Kondisi
TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau Terdapat dokumen kontrak 1. Daftar PK dgn Pihak
perjanjian kerja sama yang atau perjanjian kerja Ke 3
jelas (D) sama
2. Semua
dokumen PK dgn Pihak
Ke 3. Daftar kontrak
klinis dan kontrak
manajemen,
2 Dokumen kontrak memiliki Terdapat indikator kinerja 1. Membuat indikator
indikator kinerja pihak yang pihak yang melakukan kinerja seluruh konrtak
melakukan kerjasama (D) kerjasama dan tercantum Dalam PK tercantum
pada dokumen kontrak. dlm klausul kontrak
 BELUM TERSEDIA
TERSEDIA
No BUKTI TELUSUR TERSEDI BELUM NILAI CATATAN
STAN LENGKAP
urut ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A LENGKAP
DAR
EP
REKAM
REGULASI (R) 0 5 10 TOTAL
IMPLENTASI
3 Ada bukti monitoring dan 1. Terdapat dokumen bukti
evaluasi serta tindak lanjut monitoring dan evaluasi
terhadap pemenuhan serta tindak lanjut 1. Hasil Monitoring
indikator kinerja yang terhadap pemenuhan (pengkuran indikator
tercantum di dalam kontrak indikator kinerja yang kinerja Pihak Ke 3)
(D, W) tercantum di dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara 2. Hasil
terkait monitoring dan Evaluasi (dgn
evaluasi serta tindak melakukan
lanjut terhadap pemenuhan analisis)Wawancara :Pj
indikator kinerja yang Klinik.
tercantum didalam kontrak

JUMLAH 19 JUMLAH NILAI

0
 SELF ASSESSMEN AWAL STANDAR AKREDITASI KLINIK 2023

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
NO BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
STAND LENGK
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AR AP
EP AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik Terdapat SK Penanggung SK Penanggung
menetapkan Penanggung jawab mutu Jawab atau Tim
Jawab mutu Mutu
2 Ada indikator mutu layanan 1. Terdapat penetapan SK Penetapan 1. (Tabel) bukti
yang diukur, dievaluasi, indikator mutu klinik Indikator Mutu Pengukuran, Evaluasi,
analisa dan tindak lanjut 2. Terdapat Kebijakan terkait Layanan Analisis, dan Tindak
serta dilaporkan sesuai pengukuran dan pelaporan Lanjut Thd Mutu
dengan ketentuan. indikator mutu klinik Layanan 3. Bukti
umpan balik perbaikan
3.Terdapat dokumen bukti 4.Wawancara tentang
pengukuran, evaluasi, Bagamana
analisa, tindak lanjut dan Pengukuran, Evaluasi,
pelaporan indikator mutu Analisis, dan Tindak
klinik yang dilaporkan kepada Lanjut Thd Mutu
penanggung jawab klinik dan Layanan, dengan
pemilik menggunakan indikator
4. Terdapat dokumen bukti yg telah ditetapkan ?
umpan balik perbaikan dari
penanggung jawab klinik dan
pemilik
5. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan
pelaporan INM yang
disampaikan kepada KemKes
6. Melaksanakan wawancara
untuk memastikan pelaksanaan
pengukuran indikator mutu
 TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
NO BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
STAND LENGK
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AR AP
EP AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
3 Insiden keselamatan pasien 1. Terdapat dokumen bukti Bukti Pelaporan IKP
dilaporkan dan dilakukan pelaporan IKP sesuai dengan dan investigasi insiden
investigasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku keselamatan pasien.
ketentuan. 2. Melaksanakan wawancara Wawancara
dengan penanggung jawab bagaimana langkah
mutu tentang pelaporan dan pelaporan dan
proses investigasi terhadap investigasi insiden
insiden keselamatan pasien keselamatan pasien ?

4 Ada daftar risiko klinik yang 1. Terdapat dokumen daftar 1. Dokumen Daftar
dibuat sekali dalam setahun risiko klinik yang dibuat sekali Resiko klinik
dan dilakukan mitigasi dalam setahun dan dilakukan 2.
resiko mitigasi risiko Dokumen mitigasi
2. Melaksanakan wawancara resiko
dengan penanggung jawab 3. Wawancara
mutu tentang proses penetapan ttg proses penetapan
daftar risiko klinik dan cara dan cara mitigasi resiko
mitigasi risiko
5 Ada bukti tindak lanjut dari 1. Terdapat bukti tindak 1. bukti tindak lanjut
mitigasi resiko lanjut dari mitigasi risiko dari mitigasi risiko
2. Melakukan wawancara
dengan penanggung jawab 2. Bukti
mutu tentang tindak lanjut dari pelaksanaan FMEA
mitigasi risiko 3. Wawancara dengan
penanggung jawab
mutu tentang tindak
lanjut dari mitigasi
risiko
10

NO
STAND
URUT ELEMEN PENILAIAN
AR
EP
PMKP 2 1 Tersedia bukti identifikasi
pasien sebelum intervensi
kepada pasien sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
(RDWS).
2 Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien (D)
TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
LENGK
KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AP
AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
1. Terdapat SPO identifikasi 1.SK Ttg Kebijakan
pasien Identifikasi Pasien 1. Observasi bukti
2. Terdapat bukti 2. SPO kegiatan identifikasi
pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien, sebelum
pasien pasien dilakukan :diagnostik,
3. Melaksanakan wawancara tindakan, pemberian
kepada petugas tentang proses obat dan pemberian
identifikasi pasien diet 2.
4. Simulasi pelaksanaan Wawancara dengan
identifikasi pasien di klinik. PPA tentang proses
identifikasi pasien
3. Simulasi pelaksanaan
identifikasi pasien di
klinik.
1. Terdapat SPO pelaksanaan Pd Rekam Medis :
komunikasi efektif pelaksanaan
2. Terdapat dokumen bukti komunikasi efektif antar
pelaksanaan komunikasi PPA, dgn teknik : SBAR,
efektif yang didokumentasikan CALL BACK, READ
di rekam medik pasien. BACK, REPEAT BACK
3. Melaksanakan wawancara
kepada petugas tentang proses
komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan
komunikasi efektif di klinik
 TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
NO BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
STAND LENGK
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AR AP
EP AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
3 Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan SPO pengelolaan 1. Terdapat daftar obat
keamanan obat risiko tinggi keamanan obat risiko tinggi keamanan obat risiko tinggi yang
(O) 2. Terdapat daftar obat risiko risiko tinggi diperbaharui secara
tinggi yang diperbaharui secara berkala
berkala 2. Melaksanakan
3. Melaksanakan observasi dan observasi dan
wawancara dengan petugas wawancara dengan
terkait pengelolaan keamanan petugas terkait
obat risiko tinggi pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi

Observasi:
Pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi (High
alert) di gudang obat
dan di ruang pelayanan
farmasi, meliputi :
penataan/penyimpanan
, pelabelan
 TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
NO BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
STAND LENGK
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AR AP
EP AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
4 Penandaan sisi 1. Terdapat SPO Penandaan 1. SK Ttg Kebijakan Dokumen Rekam
operasi/tindakan medis sisi operasi/tindakan medis Ketepatan Pada Medis : Penandaan sisi
secara konsisten oleh 2. Terdapat dokumen bukti Operasi/Tindakan operasi/tindakan medis
pemberi pelayanan yang Penandaan sisi Medis yang
akan melakukan tindakan operasi/tindakan medis secara mengatur, antara Wawancara
sesuai kebijakan dan konsisten oleh pemberi lain :3 tepat : PPA/Operator
prosedur yang ditetapkan pelayanan yang akan melakukan orang, lokasi/sisi,
yang didokumentasikan di tindakan sesuaikebijakan dan prosedur, Surgical
rekam medik pasien. prosedur yang ditetapkan Safety Checklist 2.
3. Melaksanakan wawancara SOP Ketepatan
terkait pelaksanaan Penandaan Pada
sisi operasi/tindakan medis Operasi/Tindakan
secara konsisten oleh pemberi Medis
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

5 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan Tersedia SPO

Surgical Safety Checklist Surgical Safety Checklist pelaksanaan Bukti
yang didokumentasikan di 2. Terdapat dokumen bukti Surgical Safety dokumen Pd Rekam
rekam medis pasien pelaksanaan Surgical Safety Medis : pelaksanaan
Checklist pada rekam medis Surgical Safety
pasien. Checklist S pada
3. Melaksanakan wawancara operasi/ tindakan medis
terkait pelaksanaan Surgical
Safety Checklist
 TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
NO BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
STAND LENGK
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AR AP
EP AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
6 Ada media informasi 1. Terdapat SPO kebersihan SPO kebersihan 1. Pelaksanaan
penerapan kebersihan tangan tangan kebersihan tangan p
tangan sesuai ketentuan 2. Terdapat media informasi 2.Ada media informasi
WHO tentang penerapan kebersihan penerapan kebersihan
tangan tangan sesuai
3. Melaksanakan wawancara ketentuan WHO,
dengan pasien dan petugas berupa : leaflet, brosur,
tentang penerapan kebersihan spanduk, banner. dll)
tangan ditempatkan di tempat
4. Simulasi kebersihan tangan strategis
oleh pasien dan petugas
3 . Wawancara dan
simulasi KKT

7 Ada prosedur yang Terdapat SPO pencegahan 1. SK Ttg Kebijakan bukti sosialisasi
ditetapkan klinik dalam pasien cedera karena jatuh Mencegah Pasien
mencegah pasien cedera Cedera Karena
karena jatuh. Jatuh

2.SOP
Mencegah Pasien
Cedera Karena
Jatuh
 TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
NO BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
STAND LENGK
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AR AP
EP AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
8 Ada bukti implementasi 1. Melaksanakan observasi Pelaksanaan langkah2
langkah langkah bukti implementasi pencegahan pasien
pencegahan pasien jatuh pencegahan pasien jatuh. jatuh Langkah2 tb,
2. Melaksanakan wawancara misalnya utk : Pasien
dengan petugas terkait Rawat Inap : Skala
implementasi pencegahan Morse,Skala Humpty-
pasien jatuh Dumpty Pasien Rawat
Jalan :Get Up and Go
Test, Ajukan 3
pertanyaan Obsevasi
Pelaksanaan langkah2
pencegahan pasien
jatuh.

PMKP 3 1 Klinik menetapkan 1. Terdapat kebijakan PPI di 1. SK Ttg Kebijakan Bukti kebijakan
kebijakan dan prosedur PPI klinik Penyelenggaraan disosisalisasi (DAUN,
di Klinik 2. Terdapat SPO pelaksanaan PPI di Klinik dll)
program PPI sesuai dengan
pelayanan dan risiko yang ada
di klinik 2. Pedoman PPI
di Klinik,

3. SOP-SOP
Penyelenggaraan
PPI: SOP
Kebersihan tangan,
SOP Penggunaan
APD, SOP
 TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
NO BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
STAND LENGK
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AR AP
EP AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
2 Ditetapkan program PPI di 1. Terdapat Program PPI SK Ttg Penetapan 1.
Klinik yang ditetapkan oleh PJ PPI Klinik dan Dokumentasi :Perencan
Penanggung jawab klinik program kerja aan (P1) Program PPI
2. Terdapat bukti Lengkap, meliputi :
pelaksanaan program PPI Kewaspadaan Isolasi,
yang sesuai dengan dengan Surveilans HAIs,
pelayanan kesehatan, risiko dan pencegahan infeksi
sumber daya yang ada di klinik dengan penerapan
3. Observasi dan wawancara bundles, Diklat dan
pelaksanaan program PPI Penggunaan
Antimikroba secara
Bijak.

2. Ada bukti
audit/monitoring
program , surveilans
dan evaluasi, tindaak
lanjut

3 Ada petugas yang Terdapat SK penetapan SK Ttg Penetapan Bukti sertifikat

kompeten yang penanggung jawab PPI PJ PPI Klinik dan
bertanggung jawab ada sertifikat
melaksanakan, monitoring, kompetensi
mengevaluasi implementasi minimala PPI dasar.
PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan
sosialisasi secara berkala
dan terdokumentasi.
 TERSE
TERSE
BELUM DIA
DIA
NO BUKTI TELUSUR TERSE BELUM NILAI
STAND LENGK
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI DIA LENGK
AR AP
EP AP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10 TOTAL
4 Tersedia bukti sarana 1. Terdapat SPO kebersihan Dokumentasi : 2. Fasilitas Kebersihan
kebersihan tangan dan staf tangan tangan lengkap dan
klinik mampu 2. Tersedia sarana dipasang di setiap
mempraktekkan langkah kebersihan tangan 1. SPO kebersihan daerah yang berisiko
langkah kebersihan tangan. 3. Ada tangan yang kontak dengan pasien
bukti pelaksanaan disaahkan oleh PJ
sosialisasi dan pelatihan Klinik/pejabat
hand hygiene kepada seluruh berwenang 3. Terdapat
pegawai, pasien dan media Informasi ttg
pengunjung kebersihan tangan,
4. Ada bukti pelaksanaan Bukti
kebersihan tangan pada staf Sarana/Perlengkapan
klinik dan Media Informasi
Ttg Kebersihan Tangan
5 Terdapat bukti pelaksanaan 1. Bukti pelaporan4. Bukti
program PPI dan telah Program bulanan,
daftar hadir dan foto
Tersedia bukti pelaksanaan dilaporkan kepada penanggung triwulan,
sosialisasisemester, 5.
program PPI di klinik. jawab klinik dan pemilik tahunan
Simulasi:dan jika perlu
petugas klinik
dilaporkan ke pj klinik
dapat melakukan
dan pemilik
peragaan kebersihan
JUMLAH 18 JUMLAH NILAI tangan
6. Ada bukti
#REF!
audit kebersihan
tangan
CATATAN

Tidak ada:
bukti
umpan
balik,
buktu
pengukuta
n dan
analisa
INM
CATATAN

Tidak ada:
bukti
pelaporan
IKP
CATATAN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
 SELF ASSESMEN INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

PKP 1 1 Tersedia bukti klinik Terdapat dokumen Tersedia: 1. Media informasi Tidak ada
mensosialisasikan hak bukti klinik telah (leaflet, brosur, flyer, dsb) Media
dan kewajiban pasien. mensosialisasikan hak dgn materi : hak dan informasi
(D,O) dan kewajiban pasien. kewajiban pasien 2. (leaflet,
Pelaksanaan sosialisasi hak brosur, flyer,
dan kewajiban pasien dsb) dgn
(DAUN/UANG, dsb) materi : hak
Observasi, dan
Di Klinik (tempat2 strategis), kewajiban
tersedia media informasi dgn pasien
materi hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.

2 Tersedia bukti petugas 1. Terdapat dokumen Bukti kegiatan petugas

menjelaskan tentang bukti petugas telah menjelaskan tentang hak dan
hak dan kewajiban menjelaskan tentang kewajiban pasien beserta
pasien beserta hak dan kewajiban pasien keluarganya. (DAUN/UANG,
keluarganya. (D,W) beserta keluarganya. dsb)
2. Melakukan observasi wawancara
dan wawancara dengan Petugas Klinik ttg Apa yg
petugas tentang cara menjadi hak dan kewajiban
menjelaskan hak dan pasien beserta keluarganya ?
kewajiban pasien beserta
keluarganya.
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

3 Pasien mengerti dan 1. Terdapat dokumen Petugas yg menunjukkan bhw

memahami hak dan bukti bahwa pasien pasien/kelg mengerti dan
kewajibannya (D,W) mengerti dan memahami memahami hak dan
hak dan kewajibannya. kewajibannya
2. Melakukan
wawancara dengan Wawancara keluarga
pasien apakah pasien pasien: Mengerti dan
mengerti dan memahami memahami hak dan
hak dan kewajibannya. kewajibannya

4 Ada pemenuhan hak 1. Terdapat SPO Tersedia: SOP Observasi Di Klinik ada
pasien berkebutuhan tentang pemenuhan pemenuhan hak sarana utk pemenuhan hak
khusus atau dalam hak pasien pasien divabel pasien berkebutuhan/kondisi
kondisi khusus.(W,O) berkebutuhan khusus khusus, misal : kursi/tempat
atau dalam kondisi duduk/toilet utk pasien
khusus disabilitas. Wawancara,
2. Melakukan observasi Fasilitas apa yg disediakan
dan wawancara kepada Klinik utk pemenuhan hak
petugas dan pasien pasien berkebutuhan/kondisi
terkait proses pemenuhan khusus ?
hak pasien berkebutuhan
khusus atau dalam
kondisi khusus.
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

5 Tersedia petugas, 1. Terdapat SPO SK dan SOP Ttg Observasi: Di Klinik ada
media atau tempat penanganan Penetapan Petugas petugas, media, atau tempat
untuk menyampaikan keluhan/komplain Pengelola/Penerima utk menyampaikan keluhan
keluhan pelayanan 3. Melakukan observasi Keluhan Pelayanan. pelayanan
bagi pasien atau ketersediaan media Wawancara (Pj Klinik,
keluarga (W,O) atau sarana untuk Petugas) Petugas dan fasilitas
menyampaikan keluhan apa yg disediakan utk
pelayanan bagi pasien mengelola keluhan pelayanan
atau keluarga 4. ?
Melakukan wawancara
pasien terkait
penanganan keluhan

6 Ada tindak lanjut Terdapat dokumen SK Ttg Kebijakan Bukti Upaya tindak lanjut thd
keluhan oleh klinik dan bukti tindak lanjut Pengelolaan Keluhan keluhan pelayanan yg
dikomunikasikan keluhan oleh klinik dan Pelayanan, SOP dikomunikasikan dgn
dengan pasien atau dikomunikasikan dengan Pengelolaan Keluhan pasien/keluarga (DAUN dll)
keluarga (D,W,O) pasien atau keluarga. Pelayanan Obsevasi:
Proses pengelolaan keluhan
pelayanan keluhan pelayanan
(jika ada)
Dokumentasi/catatan upaya
tindak lanjut thd keluhan
pelayanan yg
dikomunikasikan dgn
pasien/keluarga.
Wawancara: Bgmn
SOP/Proses pengelolaan
keluhan pelayanan ?
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

7 Ada dokumentasi 1. Terdapat dokumen Bukti Upaya tindak lanjut thd

pengaduan dan tindak bukti pengaduan dan keluhan pelayanan yg
lanjut yang telah tindak lanjut yang telah dikomunikasikan dgn
dilakukan (D,W) dilakukan 2. Melakukan pasien/keluarga (DAUN/Media
wawancara kepada Informasi
petugas/manajemen
klinik tentang proses
tindak lanjut pengaduan

PKP 2 1 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO SPO persetujuan Bukti Pelaksanaan
persetujuan tindakan persetujuan tindakan tindakan Persetujuan Tindakan
kedokteran dan kedokteran kedokteran Kedokteran (Informed
terdokumentasi di 2. Terdapat dokumen Consent) yang lengkap,
rekam medik pasien bukti persetujuan dicatat di Rekam Medis
(D) tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di
rekammedik pasien

2 Pasien atau keluarga 1. Terdapat dokumen Bukti pasien/kelg mengetahui

mengetahui rencana bukti pasien atau rencana asuhan, diagnostik,
asuhan, diagnostik dan keluarga mengetahui dan kemungkinan hasil
kemungkinan hasil rencana asuhan, asuhan yang diberikan.
asuhan yang diberikan diagnostik dan (tandatangan/paraf/catatan
(D,W) kemungkinan hasil edukasi )
asuhan yang diberikan. Wawancara: Apakah
2. Melaksanakan pasien/kelg mengetahui
wawancara kepada (petugas menjelaskan) ttg
pasien atau keluarga rencana asuhan, diagnostik,
apakah sudah dan kemungkinan hasil
mengetahui rencana asuhan yang diberikan ?
asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan.
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

PKP 3 1 Ada prosedur Terdapat SPO 1. SK Ttg Kebijakan Alur pendaftaran dan media
pendaftaran yang pendaftaran Penerimaan Pasien informasi lainnya
ditetapkan (R)
2. SOP
Pendaftaran Pasien

3. SOP
Skrining Pengunjung
2 Ada bukti pelaksanaan 1. Melakukan observasi Obsevasi, Proses
pendaftaran sesuai terhadap pelaksanaan pendaftaran pasien sesuai
regulasi yang pendaftaran SOP
ditetapkan (W,O) 2. Melakukan Wawancara Petugas
wawancara dengan Pendaftaran: Bgmn SOP
petugas dan pasien Pendaftaran Pasien ?
terkait pelaksanaan
pendaftaran

3 Ada prosedur skrining Terdapat SPO skrining SOP Skrining

yang ditetapkan (R) Pengunjung
4 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen Dokumen Bukti Skrining
skrining sesuai regulasi bukti pelaksanaan pengunjung sesuai SOP
yang ditetapkan (W,O) skrining 2.. (Form screning pasien/
Melaksanakan observasi buku/logbook Wawancara
dan wawancara Petugas Scrining ttg cara
petugas dan pasien scring
terkait pelaksanaan
skrining
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

PKP 4 1 Ada bukti dilakukan 1. Terdapat bukti Pd Rekam Medis ada data
kajian pasien oleh PPA dokumen pengkajian hasil Kegiatan kajian pasien
dalam penetapan pasien oleh PPA dalam dan penetapan diagnosis (S-
diagnosis yang penetapan diagnosis yang O-A).
dituangkan ke dalam dituangkan ke dalam
rekam medis. (D,O) rekam medis Kajian pasien,
2. Melaksanakan meliputi :Kajian Awal dan
observasi pengkajian Kajian Ulang
pasien oleh PPA Observasi: Proses kajian
pasien (S-O-A) oleh PPA

2 Kajian awal sekurang Terdapat bukti Bukti Pd Rekam Medis ada

kurangnya memuat pengkajian awal data hasil Kajian Awal , Kajian
data 1) sampai 5) (D) sekurang kurangnya tentang
memuat data:
1. Status fisik 1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual 2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan 3. Riwayat kesehatan pasien
pasien 4. Riwayat penggunaan obat
4. Riwayat penggunaan 5. Status gizi pasien
obat dan waktu
5. Screening gizi pasien kajiannya
Pengkajian awal
3 Kajian ulang dibuat Terdapat
dilakukan bukti
1x24 jam Bukti Pd Rekam Medis ada
dalam bentuk CPPT pengkajian ulang yang data hasil Kajian Ulang.
dan terdokumentasi di dibuat dalam bentuk
Rekam Medik (D) CPPT dan terdokumentasi
di Rekam Medik Kajian Ulang dibuat dlm
bentuk CPPT
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

PKP 5 1 Ada bukti rencana Terdapat dokumen 1. SK Pelayanan Klinis Form RM dengan Kajian Awal
asuhan oleh PPA dan bukti rencana asuhan yg mengatur tentang dan Kajian Ulang yang
terdokumentasi di terintegrasi antar PPA pendaftaran s/d Terintegrasi (CPPT)
rekam medik pasien (rencana asuhan bersifat pasien pulang atau
(D) kolaboratif) dan SK tentang
terdokumentasi di Pengkajian Pasien
rekam medis pasien yang terintegrasi
antar PPA, 2. SOP
Pengkajian Pasien
yang Terinetgrasi
antar PPA,
2 Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen Form RM dengan Kajian Awal
asuhan dan bukti pelaksanaan dan Kajian Ulang yang
terdokumentasi di asuhan dan Terintegrasi (CPPT) yang
rekam medik pasien terdokumentasi di rekam sudah diisi antar PPA
(D) medis pasien.
3 Ada bukti rencana 1. Terdapat dokumen *Ada Form kajian ulang yang
asuhan dievaluasi bukti rencana asuhan terintegrasi dan sudah diisi
secara berkala oleh dievaluasi secara berkala oleh beberapa PPA dan
pemberi asuhan (D) oleh pemberi asuhan. 2. berkesinambungan, lebih jelas
Melaksanakan wawancara saat pasien kontrol,
dengan petugas terkait
evaluasi rencana asuhan *Petugas memahami yang
secara berkala dimaksud dengan CPPT saat
diwawancarai
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

PKP 6 1 Ada pelayanan 1. Terdapat dokumen *Tersedia media informasi

promotif dan preventif bukti pelayanan promotif promotif dan preventif
yang dilakukan secara dan preventif yang (banner, video, leaflet) di
berkala (D,W). dilakukan secara berkala. klinik, *Terdapat
2. Terdapat dokumen dokumentasi kegiatan
bukti pelaksanaan promotif dan preventif secara
pelayanan Program berkala (senam dan edukasi
Nasional yang disesuaikan klub prolanis JKN, klub ibu
dengan jenis klinik hamil, dan kegiatan lain
termasuk terutama terkait Program
penatalaksanaan sesuai Prioritas Nasional /PPN:
standar SITB/HIV, Stunting, PTM, dll),
3. Melaksanakan
wawancara dengan pihak *Dilaksanakannya
manajemen pencatatan dan pelaporan
klinik/petugas tentang Prolanis JKN, PPN: TB/HIV,
pelayanan promotif Stunting, PTM, dll. dan
preventif, kuratif dan dipahami oleh petugas saat
rehabilitatif termasuk diwawancara
Program Nasional yang
disesuaikan dengan
pelayanan di klinik
(TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu
Anak dll)
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

2 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat bukti *Dapat menunjukkan

dan laporan pencatatan dan pelaporan dokumentasi baik hardcopy
pelaksanaan program pelaksanaan program maupun di aplikasi/web
promotif dan preventif promotif dan preventif Pencatatan dan pelaporan
(D) 2. Terdapat bukti program preventif promotif
pencatatan dan pelaporan ( Prolanis JKN, SITB/HIV, dll)
pelaksanaan Program
Nasional (Pelaporan
TBSITB/Stunting
dan wasting/ HIVSIHA/
Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis
pelayanan di klinik

PKP 7 1 Ada penetapan 1. Terdapat penetapan Ada SK tentang

pelayanan pasien risiko pelayanan pasien risiko penetapan pelayanan
tinggi pada klinik (R) tinggi di klinik. dan kriteria pasien
2. Terdapat penetapan risiko tinggi dan jenis
pelayanan risiko tinggi di pelayanan risiko
klinik tinggi di klinik
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

2 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO * Teradapat SOP pelayanan

pemberian pelayanan pelaksanaan pemberian pasien risiko tinggi dan SOP
pada pasien risiko pelayanan pada pasien pelayanan risiko tinggi di
tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan klinik,
risiko tinggi sesuai SPO pelayanan risiko tinggi *Ditunjukkannya form skrning
yang ada (D, W) 2. Terdapat dokumen pelayanan pasien risiko tinggi
bukti pelaksanaan dan pelayanan risiko tinggi di
pemberian pelayanan klinik baik form tersendiri
pada pasien risiko tinggi maupun yang tersurat di
dan pelayanan risiko dalam RM,
tinggi. *Petugas mampu melakukan
3. Melaksanakan skrining pelayanan pasien
observasi dan wawancara risiko tinggi dan pelayanan
pada petugas dan pasien risiko tinggi di klinik saat
terkait pemberian wawancara dan observasi
pelayanan terhadap
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

PKP 8 1 Klinik menetapkan Terdapat SPO pelayanan SK tindakan anestesi,

prosedur pelayanan anestesi dan bedah dengan lampiran
anestesi dan bedah jenis, obat, dan
sesuai kebutuhan. (R) kriteria petugas yg
kompeten melakukan
anestesi, SK
tindakan bedah
dengan lampiran
jenis-jenis dan
kriteria petugas yang
kompeten melakukan
tindakan bedah di
klinik,
SOP
Tindakan anestesi,
SOP
Tindakan Bedah
termasuk ekstraksi
gigi

2 Pelayanan anestesi 1. Terdapat dokumen *Klinik memperlihatkan RM

dan bedah dilakukan bukti bahwa pelayanan dan kajian: Pra-Pelaksanaan-
oleh tenaga medis anestesi dan bedah Pasca Anesetesi dan Bedah yg
yang kompeten sesuai dilakukan oleh tenaga sdh diisi oleh tenaga
dengan peraturan medis yang kompeten kompeten(ada kajian pra, ada
perundangan yang sesuai dengan monitoring pasca, dan
berlaku. (D,O,W) peraturan perundangan laporan tindakan),
yang berlaku.
2. Melaksanakan *Petugas yang kompeten
wawancara dengan dapat menjelaskan SOP dan
manajemen klinik, kompetensi Petugas yang
petugas anestesi dan melakukan Tindakan Anestesi
bedah tentang dan Bedah
kompetensi petugas
anestesi dan bedah
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

3 Jenis, dosis dan teknik Terdapat dokumen bukti *Petugas kompeten dapat
anestesi dan bahwa Jenis, dosis dan menunjukkan RM yang sudah
pemantauan status teknik anestesi dan diisi: Jenis, dosis dan teknik
fisiologi pasien selama pemantauan status anestesi dan form
pemberian anestesi fisiologi pasien selama pemantauan status fisiologi
oleh petugas dicatat pemberian anestesi oleh pasien selama pemberian
dalam rekam medis petugas dicatat dalam anestesi
pasien. (D) rekam medis pasien.
4 Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti *Terdapat form kajian pra
kajian pra bedah (D) pelaksanaan kajian pra bedah yg sudah diisi
bedah
5 Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti *Terdapat form kajian pra
kajian pra anestesi (D) pelaksanaan kajian pra anestesi yang sudah diisi
anestesi
6 Ada bukti pemantauan 1. Terdapat dokumen *Terdapat form/ laporan
dan evaluasi paska bukti pemantauan dan pemantauan dan evaluasi
anestesi dan bedah (D) evaluasi selama tindakan selama tindakan pembedahan
pembedahan. yg sudah diisi *Terdapat
2. Terdapat dokumen form pemantauan dan
bukti pemantauan dan evaluasi pasca tindakan
evaluasi paska pembedahan. (edukasi pasca
anestesi dan bedah. tindakan dan dalam kajian
ulang/CPPT saat pasien
kontrol)
PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan Terdapat dokumen SK Petugas Gizi Dokumentasi: Dalam
oleh petugas yang penetapan petugas Rekam Medis atau Buku
berkompeten sesuai yang berkompeten Asuhan Gizi Pasien ada data
dengan aturan sesuai dengan aturan hasil asuhan gizi (ADIME)
perundangan (D) perundangan.
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

2 Disusun rencana Terdapat dokumen Dokumen Bukti : Asuhan

asuhan gizi rencana asuhan gizi gizi dilakukan oleh petugas
berdasarkan kajian berdasarkan kajian yang berkompeten sesuai
kebutuhan gizi pada kebutuhan gizi pada kondisi kes dan kebutuhan
pasien sesuai dengan pasien sesuai dengan gizi sesuai dengan peraturan
kondisi kesehatan dan kondisi kesehatan dan perundangan
kebutuhan pasien (D) kebutuhan pasien.

3 Distribusi dan 1. Terdapat dokumen Dokumen Bukti

pemberian makanan bukti bahwa distribusi dan
dilakukan sesuai pemberian makanan 1. Jadwal Distribusi
jadwal dan pemesanan dilakukan sesuai jadwal dan Pemberian Makanan
dan di dan pemesanan. Pasien 2. Formulir
dokumentasikan. 2. Melaksanakan Pemesanan Makanan Pasien
(D,W) wawancara dengan 3. Daftar Menu
petugas terkait distribusi Makanan Pasien
dan pemberian makanan 4. Pd Rekam
yang dilakukan sesuai Medis atau Buku Asuhan Gizi
jadwal dan pemesanan Pasien, ada data hasil
kegiatan distribusi dan
pemberian makanan sesuai
jadwal

Wawancara petugas gizi:

Bgmn cara pemesanan,
distribusi, dan pemberian
makanan pasien ?
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

4 Pasien dan/atau 1. Terdapat dokumen Dokumen Bukti : Kegiatan

keluarga diberi edukasi bukti bahwa Pasien edukasi kpd pasien dan kelg,
tentang pembatasan dan/atau keluarga diberi tentang :
diet pasien dan edukasi tentang
keamanan atau pembatasan diet pasien Pembatasan diet pasien,
kebersihan makanan. dan keamanan atau
(D,W) kebersihan makanan. Keamanan dan kebersihan
2. Melaksanakan makanan
wawancara dengan (DAUN, UANG, UMPAN, dsb)
pasien dan petugas
terkait edukasi tentang
pembatasan diet pasien
dan keamanan atau
kebersihan makanan.

PKP 10 1 Dokter melaksanakan Terdapat dokumen bukti Dokumen Bukti : Pd Rekam

pemulangan dan bahwa Dokter Medis ada data hasil
menyusun rencana melaksanakan pelaksanaan pemulangan dan
tindak lanjut sesuai pemulangan dan penyusunan RTL Pemulangan
dengan rencana yang menyusun rencana tindak pasien dilaksanakan oleh
disusun dan kriteria lanjut sesuai dengan DPJP sesuai kriteria
pemulangan. (D) rencana yang disusun dan pemulangan pasien.
kriteria pemulangan.

2 Ada bukti ringkasan Terdapat dokumen bukti Dokumen Bukti: Pd Rekam

pulang pasien dalam ringkasan pulang pasien Medis ada Ringkasan Pulang
rekam medis. (D,O,W) dalam rekam medis Pasien,

Observasi: Proses
pemulangan pasien (jika ada)
Wawancara (DPJP) atau
PPA, Bgmn proses
pemulangan pasien ?
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

3 Ada bukti pemberian 1. Terdapat dokumen Dokumen Bukti: Pd Rekam

informasi kepada bukti pemberian informasi Medis ada data hasil
pasien saat pulang kepada pemberian informasi kpd
(D,W) pasien saat pulang. pasien saat pulang.
2. Melaksanakan Wawancara petugas ttg
wawancara petugas caara dan materi informasi
terkait pemberian
informasi kepada pasien
saat pulang.
PKP 11 1 Ada tata cara dan Terdapat SPO rujukan Tersedia: SK Ttg
prosedur rujukan pasien Kebijakan Rujukan
pasien (R) Pasien dan SOP
rujukan
2 Klinik yang merujuk 1. Terdapat dokumen Dokumen Bukti:
pasien memastikan bukti bahwa Klinik
bahwa fasyankes yang memastikan fasyankes 1. Pd Rekam Medis atau
dituju dapat memenuhi yang dituju dapat Buku Khusus Rujukan Pasien
kebutuhan pasien memenuhi kebutuhan ada data hasil komunikasi dgn
(D,W). pasien yang dirujuk. fasyankes yg dituju.
2. Malaksanakan
wawancara dengan 2. Komunikasi dilakukan
petugas terkait tatacara untuk memastikan bahwa
merujuk pasien ke fasyankes yang dituju dapat
fasyankes lain. memenuhi kebutuhan pasien,
Wawancara dengan
DPJP/PPA
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

3 Pasien/ keluarga 1. Terdapat dokumen Dokumen Bukti:

memperoleh informasi bukti pemberian informasi
rujukan dan memberi pada pasien dan keluarga 1. Formulir Persetujuan
persetujuan untuk yang akan dirujuk 2. Rujukan (belum digunakan )
dilakukan rujukan Terdapat dokumen bukti 2. Pelaksanaan Persetujuan
berdasarkan persetujuan Rujukan Form
kebutuhan pasien pasien/keluarga saat Persetujuan Rujukan, isi :
(D,W) dilakukan rujukan pemberian informasi ttg
3. Melaksanakan rujukan dan
wawancara dengan persetujuan/penolakan
pasien dan/atau petugas rujukan. Wawancara:
terkait pemberian Bgmn proses persetujuan
informasi sebelum rujukan
dilakukan rujukan

4 Ada sarana 1. Melaksanakan Observasi; Ambulans yg

transportasi rujukan observasi terkait sarana memenuhi syarat utk rujukan
yang memenuhi syarat transportasi yang
(khusus klinik yang digunakan untuk merujuk
menyelenggarakan pasien yang memenuhi Wawancara (DPJP/sopir
pelayanan rawat inap) syarat (khusus klinik yang ambulans) Bgmn
(W,O) menyelenggarakan perlengkapan, cara
pelayanan rawat inap). penggunaan ambulans
2. Melaksanakan rujukan?
wawancara dengan
petugas terkait sarana
transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus
klinik yang
menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

5 Ada daftar jejaring Terdapat dokumen daftar Dokumen Bukti: Bgmn

rujukan klinik (D) jejaring rujukan klinik. perlengkapan, cara
penggunaan ambulans
PKP 12 1 Ada bukti Terdapat dokumen bukti Regulasi: rujukan?
Bukti RM sesuai SOP
penyelenggaraan penyelenggaraan rekam
rekam medis (D) medis sesuai
ketentuan yang SK Ttg Kebijakan
berlaku Penyelenggaraan
Rekam Medis

SK Ttg Panduan
Penyelenggaraan
Rekam Medis (PMK
269/2008)

SK Ttg Penetapan
Petugas Yang Berhak
Akses Rekam Medis

SOP-SOP
Pelayanan Rekam
Medis :
1.Rekam Medis diisi lengkap
2 Ada bukti rekam medis Terdapat dokumen bukti Isi lengkap
>SOP Rekam Medis :a.Identitas
diisi secara lengkap rekam medis diisi secara
Penyimpanan RM Pasien
oleh Profesional lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) Pemberi Asuhan (PPA) b. Informasi Klinis
(D) (SOAPE) c. Tulisan dapat
dibaca d. Simbol,
>SOP Distribusi Singkatan, Koreksi penulisan,
RM sesuai aturan.
e. Tandatangan/Paraf
PPA
>SOP
Peminjaman RM
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

3 Ada tata cara Terdapat SPO tentang > sda < > sda <
penyimpanan, tata cara penyimpanan,
peminjaman dan peminjaman dan
pemusnahan rekam pemusnahan rekam
medis (R) medis
4 Ada bukti klinik 1. Terdapat dokumen Observasi thd :
menjaga kerahasiaan bukti klinik menjaga 1. Sarana penyimpanan RM
rekam medis pasien kerahasiaan rekam medis diberi tanda kerahasiaan
(D,O) pasien. 2. Melaksanakan
observasi dan wawancara 2 Pendistribusian dan
terkait cara klinik penggunaan RM dilakukan
menjaga kerahasiaan oleh petugas yang berhak.
rekam medis ien
PKP 13 1 Ada penetapan jenis- Terdapat SK penetapan 1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan
jenis pelayanan jenis-jenis pelayanan Laboratorium. 2. SK Ttg Penetapan Jenis-
laboratorium yang laboratorium yang jenis Pelayanan Laboratorium.
disediakan (R). disediakan 3. SK Ttg Penetapan Rentang Nilai Normal
2 Terdapat Penanggung Terdapat dokumen SK Setiap
> sda <Jenis Pemeriksaan
> sda <Laboratorium.
Jawab Laboratorium Penanggung Jawab
sesuai perundang- Laboratorium sesuai
undangan yang perundangundangan yang
berlaku (O, W) berlaku.
3 Klinik menetapkan Terdapat penetapan > sda < > sda <
rentang nilai normal rentang nilai normal
untuk setiap jenis untuk setiap jenis
pemeriksaan yang pemeriksaan yang
disediakan (D) disediakan.
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

4 Ada bukti reagensia Tersedia reagensia Dokumentasi :

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain 1. Daftar Reagensia dan
tersedia sesuai dengan sesuai dengan jenis Bahan Lain Di Laboratorium.
jenis pelayanan yang pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan ditetapkan, pelabelan dan 2. Label-label reagensia
dan penyimpanannya penyimpanannya
(D, W) Observasi thd :
1. Reagensia dan Bahan
Lain tersedia sesuai daftar.

2. Reagensia dan Bahan

Lain dipasang label sesuai.

3. Penyimpanan reagen dan

bahan lain, sesuai ketentuan.

Wawancara dgn :
1. PJ Klinik
2. PJ Pelayanan
Laboratorium.

Bgmn ketersediaan,
pelabelan, dan penyimpanan
reagens dan bahan lain ?
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

5 Ada prosedur 1. Terdapat penetapan Dokumentasi :

pelaporan, pencatatan nilai kritis hasil 1. Pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasillaboratorium dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis (R,2. Terdapat SPO laboratorium kritis.
D,W) pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil (jika ada)
laboratorium kritis.
3. Terdapat dokumen
bukti pelaksanaan
pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis.
4. Melaksanakan
wawancara dengan
petugas laboratorium
terkait pelaksanaan
prosedur pelaporan,
6 pencatatan
Ada prosedur rujukan Terdapat SPOdanrujukan
tindak > sda < > sda <
spesimen dan/ atau lanjut hasil laboratorium
spesimen dan/ atau
pengguna layanan, jika kritis
pengguna layanan, jika
pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
laboratorium tidak tidak dapat dilakukan
dapat dilakukan oleh oleh klinik.
klinik (R)
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

7 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen Dokumentasi :

Pemantapan Mutu bukti pelaksanaan 1. PMI Berkala.
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu 2. PME Berkala (Surat Bukti
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan PME)
Eksternal (PME) Pemantapan Mutu Dilakukan oleh pihak
secara berkala Eksternal (PME) secara berwenang.
(D,O,W). berkala Observasi thd :
2. Melaksanakan 1. Proses PMI
wawancara dengan Wawancara :
petugas tentang 1. PJ Pelayanan
pelaksanaan Pemantapan Laboratorium
Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Bgmn proses PMI dan
Eksternal (PME) secara PME ?
berkala di klinik

PKP 14 1 Klinik menerapkan 1. Terdapat SPO

prosedur pelayanan pelayanan radiologi di
radiologi(R) klinik
2. Terdapat SK
penanggung jawab
2 Ada bukti pelayanan 1. Terdapatradiologi
pelayanan dokumen
radiologi sesuai bukti pelayanan radiologi
dengan prosedur yang sesuai dengan prosedur
ada termasuk yang ada termasuk
kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap
manajemen keamanan manajemen keamanan
radiasi (D) radiasi.
2. Melaksanakan
wawancara dengan
petugas tentang
pelaksanaanpelayanan
radiologi yang sesuai
dengan prosedur
keamanan radiasi.
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

PKP 15 1 Tersedia bukti 1. Terdapat SK Dokumentasi :

pengelolaan dan penanggung jawab 1. Rencana Kebutuhan
pelayanan sediaan elayanan kefarmasian Sediaan Farmasi dan BMHP
farmasi BMHP dan alat 2. Terdapat dokumen
kesehatan oleh tenaga bukti pengelolaan dan 2 Daftar Formularium Obat
kefarmasian sesuai pelayanan sediaan Klinik
dengan peraturan farmasi BMHP dan alat 3. Kegiatan Penanganan
perundang-undangan. kesehatan oleh tenaga Obat Kedaluarsa/Rusak (jika
(D,O,W) kefarmasian sesuai ada)
dengan peraturan 4. Kegiatan Pemantauan
perundang-undangan dan Pelaporan Medication
3. Melaksanakan Error
observasi dan wawancara (jika ada)
terhadap pengelolaan dan 5. Daftar Obat Emergensi.
pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat 6. Buku PIO
kesehatan oleh tenaga Observasi thd :
kefarmasian di klinik1. 1. Gudang Farmasi
SK Ttg Kebijakan 2. Ruang Pelayanan
Pelayanan Kefarmasian
Kefarmasian 3. Cara penyimpanan dan
pelabelan sediaan farmasi
2. SK Ttg Penetapan dan BMHP.
Penanggungjawab (terutama obat-obatan
Pelayanan high alert)
Kefarmasian. 4. Proses pengkajian resep,
pemberian obat, dan PIO.
3. SK Ttg Penetapan Wawancara dgn :
Daftar Formularium 1. PJ Klinik
Obat Klinik 2. PJ Pelayanan
Kefarmasian
2 Tersedia daftar Terdapat daftar Lihat diatas (EP 1) Lihat diatas (EP 1)
formularium obat klinik formularium obat
(D)
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

3 Ada kebijakan dan Terdapat prosedur Lihat diatas (EP 1) Lihat diatas (EP 1)
atau prosedur pengadaan obat sesuai
pengadaan obat sesuai dengan regulas
dengan regulasi (R)

4 Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen Dokumentasi :

dilakukan pengkajian bukti dilakukan 1. Kegiatan pengkajian pada
resep dan pemberian pengkajian resep dan setiap resep.
obat dengan benar pemberian obat dengan
pada setiap pelayanan benar pada setiap (tanda contreng ?)
pemberian obat. pelayanan
(D,O,W) pemberian obat Penulisan resep yg
2. Melaksanakan benar :
observasi dan wawancara a. Inscriptio
pelaksanaan pengkajian b. Prescriptio
resep dan pemberian c. Signatura
obat dengan benar pada d. Subscriptio
setiap pelayanan e. Pro
pemberian obat Observasi thd. :
1. Proses pengkajian resep
dan pemberian obat
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan
Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn cara pengkajian

resep dan pemberian obat
5 Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen Dokumentasi
dgn benar ? :
pemberian informasi bukti pemberian informasi 1. Buku PIO
obat dan konseling obat dan konseling oleh Observasi thd :
oleh Apoteker.(D,O) Apoteker 1. Pelaksanaan PIO
2. Melaksanakan
observasi dan wawancara
pelaksanaan pemberian
informasi obat dan
konseling oleh Apoteker
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

6 Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen Dokumentasi :

rekonsiliasi obat pada bukti rekonsiliasi obat 1. (Buku) Rekonsiliasi Obat
pelayanan rawat inap pada pelayanan rawat
sesuai dengan inap sesuai dengan Observasi thd :
peraturan perundang- peraturan 1. Pelaksanaan Rekonsiliasi
undangan (D,O,W) perundangundangan Obat
2. Melaksanakan (Jika ada)
observasi dan wawancara Wawancara dgn :
petugas terhadap 1. PJ Pelayanan
pelaksanaan rekonsiliasi Kefarmasian
obat pada pelayanan 2. Tenaga Kefarmasian
rawat inap
Bgmn ketentuan
rekonsiliasi obat ?

7 Tersedia obat 1. Terdapat daftar obat Dokumentasi :

emergensi pada unit- emergensi yang 1. (Tabel) Ketersedian,
unit dimana diperbaharui secara Penggunaan, Penggantian
diperlukan, dan dapat berkala Obat Emergensi di Unit
diakses untuk 2. Terdapat dokumen Tertentu
memenuhi kebutuhan bukti ketersediaan obat Observasi thd :
yang bersifat emergensi pada unit-unit 1. (Tabel) Ketersedian,
emergensi, dipantau, dimana diperlukan, dan Penggunaan, Penggantian
dan diganti tepat dapat diakses untuk Obat Emergensi di Unit2
waktu setelah memenuhi kebutuhan Tertentu
digunakan atau bila yang bersifat emergensi, Wawancara dgn :
kadaluarsa. (D,O,W) dipantau, dan diganti 1. PJ Pelayanan
tepat waktu setelah Kefarmasian
digunakan atau bila 2. Tenaga Kefarmasian
kadaluarsa.
3. Melaksanakan Bgmn pengelolaan obat
observasi dan wawancara emergensi di Unit2 Tertentu ?
terhadap ketersediaan
obat emergensi pada
unit-unit dimana
diperlukan
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

8 Tersedia bukti 1. Terdapat SPO Dokumentasi :

penyimpanan dan penyimpanan dan 1 Daftar Obat Narkotika
pelaporan obat pelaporan obat narkotika dan Psikotropika
narkotika serta serta
psikotropika sesuai psikotropika sesuai 2. Pelaporan Obat Narkotika
dengan regulasi dengan regulasi dan Psikotropika
(D,O,W) 2. Terdapat daftar obat Observasi thd :
narkotika serta 1. Tempat Penyimpanan
psikotropika yang Obat Narkotika dan
tersedia Psikotropika
3. Melaksanakan Tempat Penyimpanan
observasi wawancara Obat Narkotika dan
terhadap penyimpanan Psikotropika, harus dikunci
dan pelaporan obat ganda, dgn anak kunci
narkotika serta dipegang oleh 2 orang
psikotropika Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan
kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn penyimpanan obat

narkotika dan psikotropika ?
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

9 Tersedia bukti 1. Terdapat SPO Observasi thd :

penyimpanan obat penyimpanan obat 1. Tempat penyimpanan
termasuk obat high termasuk obat high alert obat termasuk obat high alert
alert yang baik, benar yang baik, benar dan yang baik, benar dan aman
dan aman sesuai aman sesuai regulasi
regulasi (D,O,W) 2. Terdapat dokumen Wawancara dgn :
bukti penyimpanan obat 1. PJ Pelayanan
termasuk obat Kefarmasian
high alert yang baik, 2. Tenaga Kefarmasian
benar dan aman sesuai
regulasi Bgmn menyimpan obat
3. Melaksanakan termasuk obat high alert yang
observasi dan wawancara baik, benar dan aman ?
petugas tentang
penyimpanan obat
termasuk obat high alert
yang baik, benar dan
aman sesuai regulas

10 Tersedia kebijakan dan 1. Terdapat SPO Dokumentasi :

atau prosedur penanganan obat 1. Kegiatan penanganan
penanganan obat kadaluarsa/ rusak obat kedaluarsa/rusak
kadaluarsa/ rusak (R, 2. Terdapat dokumen (Jika ada)
D,W) bukti penanganan obat Wawancara dgn :
kadaluarsa/ rusak sesuai 1. PJ Pelayanan
prosedur Kefarmasian
3. Melaksanakan 2. Tenaga Kefarmasian
wawancara dengan
petugas terkait Bgmn SOP Penanganan
penanganan obat Obat Kedaluarsa/Rusak ?
kadaluarsa/ rusak
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

11 Terdapat pencatatan 1. Terdapat dokumen Dokumentasi :

dan pelaporan bukti pencatatan dan 1. Pencatatan dan
MESO/Monitoring Efek pelaporan pelaporan MESO (Monitoring
Samping Obat (D,W) MESO/Monitoring Efek Efek Samping Obat)
Samping Obat
2. Melaksanakan (Jika ada)
wawancara dengan Wawancara dgn :
petugas tentang 1. PJ Pelayanan
pencatatan dan pelaporan Kefarmasian
MESO/Monitoring Efek 2. Tenaga Kefarmasian
Samping Obat di klinik
Bgmn pencatatan dan
pelaporan MESO (Monitoring
Efek Samping Obat) ?

12 Ada kebijakan dan 1. Terdapat SPO Dokumentasi :

atau prosedur pemantauan dan 1. Pemantauan dan
pemantauan dan pelaporan medication pelaporan medication error.
pelaporan medication error
error (R, D,W) 2. Terdapat dokumen (Jika ada)
bukti pelaksanaan Wawancara dgn :
pemantauan dan 1. PJ Pelayanan
pelaporan medication Kefarmasian
error 2. Tenaga Kefarmasian
3. Melaksanakan
wawancara dengan Bgmn SOP pemantauan
petugas terkait dan pelaporan medication
pelaksanaan pemantauan error ?
dan pelaporan medication
error di klinik
 TERSEDI TERSEDI
BELUM
A BELUM A REKOMEN
NO BUKTI TELUSUR TERSEDI
STAND LENGKA LENGKA DASI
URUT ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI A
AR P P
EP
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0 5 10

13 Dalam hal klinik tidak 1. Terdapat dokumen Dokumentasi :

memiliki apoteker, bukti bahwa klinik hanya 1. Pengelolaan obat darurat
sebagai penanggung mengelola obat darurat medis
jawab pelayanan medis sesuai peraturan (Jika tidak ada Apoteker
kefarmasian, ada bukti perundangundangan sebagai PJ Pelayanan
bahwa klinik hanya 2. Melaksanakan Kefarmasian)
mengelola obat darurat observasi dan wawancara
medis sesuai peraturan tentang pengelolaan obat 2. Daftar Obat Darurat
perundang-undangan Medis
(D,O,W) Observasi thd :
1. Pengelolaan obat darurat
medis
Wawancara dgn :
1 Tenaga Kefarmasian (Non
Apoteker)Jenis Obat Darurat
Medis ?

JUMLAH 67 JUMLAH NILAI 0

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK) 0
2 BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) #REF!
3 BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF!
SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN PARIPURNA
190 0.00% 80.00%
180 0.00% 80.00%
670 0.00% 80.00%
1,040 #REF! 80%
 Penilaian akreditasi dilakukan secara komprehensif dan terpadu melalui pemberian skor untuk setiap EP

No Kriteria
1 Terpenuhi
(Tercapai penuh)

2 Terpenuhi
sebagian (Tercapai
Sebagian)

3 Tidak terpenuhi

Tidak Tercapai
4
Tidak Dapat
Diterapkan (TDD)
itasi dilakukan secara komprehensif dan terpadu melalui pemberian skor untuk setiap EP

Syarat Nilai
Jika pencapaian ≥ 80% dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan wawancara serta 10
dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan dokumen.

Jika pencapaian 20% - 79% dari setiap elemen penilaian.

Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara serta dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan
dokumen. 5
Atau
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara serta dibuktikan bahwa seluruh dokumen telah
disusun tetapi pelaksanaan belum sesuai dengan dokumen
Jika pencapaian < 20% dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara 0
Jika ada pelayanan yang tidak dilakukan di Klinik tersebut
Pada EP yang dinyatakan TDD, maka tidak diperhitungkan dalam -
penilaian (tidak menjadi numerator dan denumerator).