RUMAH SAKIT UMUM

MEDIKA LESTARI
Jl. Raya Buntu- Gombong KM 1 Pageralang Rt 03/03 Kec.Kemranjen-Banyumas
Telp :(0282) 5291299
Email : lestarimedika@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI

NOMOR : 48/LAB/I/ML/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan laboratorium yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian KewenanganKlinis

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun Tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44 Tahun Tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2013 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik;
4. KeputusanPengurusYayasan Al Mahmud Medika Lestari Nomor
003/SK/YAMML/IV/2018
TentangPengangkatanDirekturRumahSakitUmumMedika Lestari

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Nama: Ika Novelita Permatasari, Amd. Ak
Kualifikasi: Analis kesehatan mendapat Surat Penugasan klinik dengan
Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RSU Medika Lestari

KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Medika Lestari
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub Komite
 Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis radiographer berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di :Kemranjen
Pada Tanggal : 1 November 2018

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA
LESTARI

dr. SRI LESTARI, MM

NIK. 01.09.11.001

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI
 NOMOR :501/KOPEN/XI/ML/2018
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk Analis kesehatan dalam menjalankan prosedur tindakan
laboratorium di RSU Medika Lestari diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika Analis kesehatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Ika Novelita Permatasari, Amd. Ak
Kualifikasi : Laboratorium
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
laboratorium dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut;

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN LABORATORIUM
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistic 
untuk instalasi laboratorium
b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi 
untuk instalasi laboratorium
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
LABORATORIUM KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pengambilan darah 
pasien atau sampling
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
hematologi
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kimia 
klinik
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
imunologi serologi
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan urinalisa 
rutin dan lengkap
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan feses 
lengkap
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan BTA 
 h Melaksanakan pelayanan dengan menjalankan 
kepatuhan dalam menggunakan APD
laboratorium.
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Patologi Fasilitas
anatomi belum
mendukung
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas
mikrobiologi belum
mendukung
3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan 
harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RSU MEDIKA LESTARI

NIK. 01.09.11.001