INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator area klinis

Asesmen Pasien
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan
Ruang lingkup

Keterlambatan melakukan asuhan gizi lanjutan

Dimensi mutu
Tujuan

Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien

Tergambarnya pelaksanaan asuhan gizi lanjutan oleh ahli gizi
Asuhan gizi lanjutan adalah asuhan gizi yang dilakukan oleh ahli
gizi kepada pasien rawat inap dengan skor asesmen awal 2.
Dikatakan terlambat jika asuhan gizi lanjutan dilakukan > 1 x 24
jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat ruangan.
1. Pasien yang MRS pada hari libur / tanggal merah
2. Pasien KRS / meninggal dunia sebelum 24 jam rawat inap
Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang dilakukan > 24
jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat per bulan
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gizi awal
dengan skor 2 yang dilaporkan oleh perawat pada bulan tersebut
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan dapat mempengaruhi proses
perawatan dan penyembuhan pasien yang memiliki risiko
gangguan nutrisi
Input
Status rekam medis pasien
Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Sensus harian
Bulanan
1%
Kepala Instalasi Gizi
Bulanan
Bulanan
Analisis prosentase dan trend kejadian
Rapat Koordinasi
Form Sensus harian
Semua pasien dengan asesmen awal gizi 2

Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Alasan
Tipe Indikator
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Metode Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan
Standar
Penanggungjawab
Frekuensi penilaian data
Periode waktu laporan
Analisis data
Sosialisasi hasil data
Nama alat atau sistem audit
Target sample

Pelayanan Laboratorium
Kerusakan sampel darah

Ruang lingkup

Kerusakan sampel darah

Dimensi mutu
Tujuan

Efektivitas
Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan
syarat sampel darah yang baik
Semua darah yang lisis atau beku
Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya
eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN
(Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (Disseminated
Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti
koagulan, misalnya heparin post dialisa

Definisi operasional
Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Numerator

Jumlah kerusakan sample darah per bulan

Denominator

Jumlah sample darah pada bulan tersebut

Alasan

Kerusakan sampel/ spesimen pemeriksaan akan mempengaruhi

hasil pemeriksaan laboratorium. Masih terdapat angka kerusakan
sampel darah sebesar 0.02%

Tipe Indikator

Input

Sumber Data

Catatan spesimen yang rusak

Wilayah Pengamatan

Instalasi laboratorium
Sensus harian
Bulanan
0.5%
Kepala Instalasi Laboratorium
Bulanan
Bulanan
Analisis prosentase dan trend kejadian
Rapat Koordinasi
Form Sensus harian
Semua sample darah di laboratorium

Metode Pengumpulan Data

Jangka waktu laporan
Standar
Penanggungjawab
Frekuensi penilaian data
Periode waktu laporan
Analisis data
Sosialisasi hasil data
Nama alat atau sistem audit
Target sample

Pelayanan Radiologi
Penolakan expertise

Ruang lingkup

Penolakan Expertise

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Alasan
Tipe Indikator
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Metode Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan
Standar
Penanggungjawab
Frekuensi penilaian data
Periode waktu laporan
Analisis data
Sosialisasi hasil data
Nama alat atau sistem audit
Target sample

Kompetensi teknis
Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit Panti
Nirmala.
Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh
dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis
mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter
radiologi
Jumlah penolakan expertise per bulan
Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Mempengaruhi proses penegakan diagnosa dan penanganan pasien
selanjutnya. Masih didapatkan penolakan expertise sebesar 0.15%
pada tahun 2014
Outcome
Laporan insiden
Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, IPI, IGD
Sensus harian
Bulanan
1%
Kepala Instalasi Radiologi
Bulanan
Bulanan
Analisis prosentase dan trend kejadian
Rapat Koordinasi
Form Sensus harian
Semua hasil pembacaan / pemeriksaan di Instalasi Radiologi

Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan KNC

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Angka Kesalahan / Penyerahan Perbekalan Farmasi

Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam penyerahan
perbekalan farmasi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat

kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang

perawatan

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator

Alasan
Tipe Indikator
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Metode Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan
Standar
Penanggungjawab
Frekuensi penilaian data
Periode waktu laporan
Analisis data
Sosialisasi hasil data
Nama alat atau sistem audit
Target sample

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :

Jenis obat

Dosis

Tujuan/tempat

Jumlah
Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan
formulir permintaan pada bulan tersebut
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dapat berdampak
pada keselamatan pasien.
Masih adanya kejadian perbekalan farmasi sebesar 0.002%
pada tahun 2014
Proses
Pelaporan insiden
Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan,
IPI, IGD, HD, Endoskopi
Sensus harian dan setiap hari
Bulanan
0%
Kepala Instalasi Farmasi
Bulanan
Bulanan
Analisis prosentase dan trend kejadian
Rapat Koordinasi
Form Sensus harian
Semua prosedur penyerahan perbekalan farmasi

Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Ruang lingkup
Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Dimensi mutu
Keselamatan pasien
Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi pada pasien
Tujuan
yang akan menjalani operasi dengan pembiusan
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang
Definisi operasional
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE /
Informed Consent), dan RM 23 lembar pertama tidak terisi
secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.

Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Alasan
Tipe Indikator
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Metode Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan
Standar
Penanggungjawab
Frekuensi penilaian data
Periode waktu laporan
Analisis data
Sosialisasi hasil data
Nama alat atau sistem audit
Target sample

Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan

pembiusan
Pasien operasi dengan anestesi lokal
Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan
untuk pemeriksaan diagnostik
Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi
secara lengkap per bulan
Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut
Asesmen pre anestesi menentukan keamanan proses
pembiusan selama jalannya tindakan operasi
Masih adanya kejadian ketidaklengkapan asesmen pre
anestesi sebesar 18.85%
Input
Status rekam medis pasien
Instalasi kamar operasi
Sensus harian dan setiap hari
Bulanan
1%
Kepala Instalasi Kamar Operasi
Bulanan
Bulanan
Analisis prosentase dan trend kejadian
Rapat Koordinasi
Form Sensus harian
Semua prosedur operasi dengan pembiusan