CHECK LIST SUPERVISI UNIT KERJA/PELAYANAN

Ruangan Indikator Unit Yang Tanggal/ Temuan Tindak Lanjut

di revisi Jam
Tidak adanya
Ruang Farmasi kejadian kesalahan
pemberian obat

Metode KMC
Ruang Dalam Pencegahan
Perinatologi Hipotermi pada
BBLR

Ruang Rawat Kejadian pulang

Inap paksa
 Kelengkapan
Ruang Rekam pengisian rekam
Medik medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan. (rawat
jalan)

Emergency Respon
Unit Gawat Time (Waktu
Darurat Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat ≤ 5
Menit)

Unit Rawat Jalan Waktu Tunggu

Rawat Jalan

Rata -rata pasien

Ruang ICU yang kembali ke
perawatan intensif
dengan kasus yang
sama < 72 jam
Ruang Waktu tunggu hasil
Laboratorium pelayanan
laboratorium

Kejadian reaksi
Ruang BDRS transfusi

Ruang Kejadian dropout

Rehabilitasi pasien terhadap
Medik/Fisioterap pelayanan rehab
i medik

Waktu tunggu hasil

Ruang Radiologi pelayanan thorax
foto

Tidak adanya
Ruang OK kejadian
tertinggalnya benda
asing pada tubuh
pasien setelah
operasi
Ruang Laundry Tidak adanya
kejadian linen yang
hilang

Ruang Gizi kesalahan Diet

Pasien

kecepatan waktu
Ruang IPSRS menanggapi
kerusakan alat

Manajemen Kepuasan Pelanggan

Persentase tindakan
HD insersi akses
vaskuler tusuk
langsung pada
pasien haemodialisis

Kelengkapan
Endoscopy Pengisian Inform
Consent
Cempaka Kepatuhan
Pengisian Partograf

IPJ Waktu tanggap

pelayanan
pemulasaran jenazah

Pengolahan limbah
IPL padat berbahaya
sesuai dengan aturan

Telah disupervisi oleh:

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Daerah Mgr. Gabriel Manek, SVD Atambua

dr. Natasya C. C. Tjung, S.Ked

NIP. 199409102022022001