KONSELING OBAT DENGAN INDEKS TERAPI SEMPIT

KELOMPOK 4
DISUSUN OLEH :
MOHAMAD AGIE PANGESTU 1543700252
RISTO CAHYADI 1543700218
ANANIAS HALE 1543700233
TYAS DARMAYANTI 1543700309
HENNY PUSPITA SARI 1543700313
MUH. REZA AGUSTA 1543700327
DWI FEBRI KURNIAWAN 1543700279
PENI PURNAMASARI SARAGIH 1543700343
LIDIA SUKMAWARDANI 1543700405
DESi YANTI 1543700331
NADIA 1543700279
Obat Indeks Terapi Sempit
 Obat dengan indeksi terapi sempit merupakan obat-obat dengan batas keamanan yang
sempit. Pada obat dengan indeks terapi sempit, perubahan sejumlah kecil dosis obat dapat
menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan atau bahkan efek toksik. Oleh karena
itu, obat-obat ini memerlukan pengawasan pada level obat dalam plasma dan penyesuaian
dosis untuk mencegah timbulnya efek toksik (Kang dan Lee, 2009).
 Fargoksin ( digoksin )
Mekanisme kerja digoksin yaitu dengan menghambat pompa Na-K ATPase yang
menghasilkan peningkatan natrium intracellular yang menyebabkan lemahnya pertukaran
natrium/kalium dan meningkatkan kalsium intracellular. Hal tersebut dapat
meningkatkan penyimpanan kalsium intrasellular di sarcoplasmic reticulum pada otot
jantung, dan dapat meningkatkan cadangan kalsium untuk memperkuat /meningkatkan
kontraksi otot.
Penggunaan Digoksin dimulai pada dosis 0,125-0,25 mg sehari dan tergantung
pada usia, fungsi ginjal, berat badan, dan risiko toksisitas. Dosis yang lebih rendah harus
digunakan jika pasien memenuhi salah satu kriteria berikut: berusia lebih dari 65 tahun,
bersihan kreatinin (creatinine clearance) kurang dari 60 mL/menit atau berat badan ideal
kurang dari 70 kg (154 lb). Dosis 0,125 mg perhari cukup pada sebagian besar pasien.
Rentang konsentrasi yang diinginkan untuk digoksin adalah 0,5-1,2 ng / mL (0,64-1,5
nmol / L), sebaiknya dengan konsentrasi pada atau kurang dari 0,8 ng / mL (1 nmol / L).
Toksik : konsentrasi serum dalam darah > 2,5 ng/ml
 Interkasi dengan obat
 Meningkatkan kadar digoksin : Karvedilol ,amiodaron, bepridil, siklosporin, diltiazem,
indometasin, itrakonazol, antibiotik, metimazol, nitrendipin, propafenon, propiltiourasil,
kuinidi, verapami, Moricizine dll
 Menurunkan kadar digoksin : Amilorid dan spironolakton dapat menurunkan respon
inotropik digoksin. Kolestiramin, kolestipol, kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat
menurunkan absorpsi digoksin. Levothyroxine
 Interkaksi obat dan makanan :
 Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin
  natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkan hilangnya
kalium dalam tubuh)
 Interaksi Digoksin dengan suplemen Magnesium (Mg)
 Interaksi Digoksin dengan Potassium (Kalium)
 nteraksi Digoksin dengan Calcium(Ca)
 Interaksi makanan dengan Herb (tanaman/jamu) : gingseng teh jawa

Informasi konseling 1

No Nama Obat Dosis Rute Jumlah Cara

Informasi Konseling Obat
Pakai
1 Proris 200 Oral 15 3x sehari  Indikasi :
mg tablet ½ tablet untuk mengobati nyeri ringan sampai
selama 5 sedang,sakit kepala,migrain,sakit gigi,
hari nyeri otot.
selanjutn  Aturan Pakai :
ya 3 x sehari ½ tablet selama 5 hari
2xsehari selanjutnya 2 x sehari ½ tablet
½ tablet  Efek Samping yang mungkin terjadi :
perdarahan,tukak lambung, sakit kepala,
gugup dan muntah,diare .
 indikasi : Gagal jantung, aritmia
supraventrikular (terutama atrial
fibrilasi)
3x
Fargoksin 0,25 15  Aturan pakai : 3 x sehari ½ tablet
2. Oral sehari ½
mg tablet sesudah makan .
tablet
 Efek samping : Mual, Ruam kulit, Pusing
Pandangan buram ,Diare
  Konseling
Pada kasus pertama Apoteker mengkonseling pasien terapi jantung .

NO/ IDENTITAS NAMA PENGG JMLH HASIL KONSELING

TGL OBAT UNAAN
R/ /
NO.R
/
1/ AN. Bpk. Johny/ R/Proris Tab 3x sehari 15 Tab  Pasien pensiunan dari
3/2/1 67 thn/ Jln. Tanah 200 mg ½ tablet pegawai komisi
6/ abang III/2D selama 5 pembrantasan korupsi (
dr. A.S Gill hari KPK)
selanjutn  Paien tidak memiliki
ya riwayat alergi dan Pasien
2xsehari tidak mempunyai riwayat
½ tablet penyakit selain jantung
15 Tab
R/Fargoksin 1x sehari  Pasien menjelaskan tidak
0,25 mg ½ tablet sedang mengkonsumsi obat
pagi hari atau vitamin lain .
 Pasien perokok aktif 10
batang perhari
 Pasien tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa obat proris diminum
3x sehari ½ tablet selama 5
hari selanjutnya 2xsehari ½
tablet sesudah makan
fungsi untuk meredakan
sakit kepala

 Dijelaskan kepada pasien

bahwa obat Fargoksin
diminum 1x sehari ½ tablet
pagi hari sesudah makan
kegunaan obat ini terapi
jantung.

 Dijelaskan kepada pasien

jika menjalani pola makan
yang mengandung banyak
serat, dan seperti sayuran,
roti gandum, buah dan
 sereal, sebaiknya
mengonsumsi fargoxin
sebelum mengonsumsi
makanan tersebut untuk
mencegah efek samping
berat .
 Dijelaskan kepada pasien
selama mengkonsumsi obat
fergoksin tidak diperkenankan
mengkonsumsi yang
mengandung kalsium seperti
susu,keju karena dapat
menginhibisi obat fargoksin
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa Bagi pasien yang
lupa mengonsumsi
fargoxin, disarankan segera
meminumnya begitu
teringat jika jadwal dosis
berikutnya tidak terlalu
dekat. Jangan
menggandakan dosis
fargoxin pada jadwal
berikutnya untuk mengganti
dosis yang terlewat. Jika
lupa minum obat lebih dari
satu kali, sebaiknya segera
menghubungi dokter atau
apoteker.
 Apoteker menyarankan agar
pasien mengusahakan untuk
mengonsumsi fargoxin pada
jam yang sama tiap hari
untuk memaksimalisasi
efeknya

 Disarankan kepada pasien

sebaiknya menghentikan
kebiasaan merokok, sebab
rokok merupakan faktor
risiko utama untuk penyakit
jantung.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa efek sampingnya
obat proris ini dapat
menyebabkan gangguan
 pada saluran pencernaan
seperti mual, muntah, dan
diare ringan. jika efek
samping obat ini dirasakan
semakin parah sebaiknya
bapak menghentikan
pengobatan dan
menghubungi dokter.
 Dijelaskan efek samping
obat fargoksin dapat
menyebabkan Mual ruam
kulik,pusing, Pandangan
buram Diare jika efek
samping obat ini dirasakan
semakin parah sebaiknya
bapak menghentikan
pengobatan dan
menghubungi dokter.
 Apoteker menjelaskan
bahwa obat harus diminum
dengan air putih jangan
dengan susu atau pun teh.
 Apoteker menjelaskan ahwa
pasien harus rutin control
untuk mengetahui pemantau
perkembangan kondisi serta
melakukan tes darah untuk
memastikan ginjal pasien
berfungsi dengan baik dan
tingkat fargoxin dalam ubuh
berada dalam kadar yang
normal.
 Apoteker menjelaskan
bahwa selama dalam proses
terapi fargoksin pasien
dilarang mengkonsumsi
obat lain atau vitamin lain
tanpa instruksi dari dokter
atau Apoteker untuk
mencegah interkasi obat
yang dapat meningkatkan
efek samping .
 Apoteker menyerankan
kepada pasien ,jika pasien
melakukan konsultasi
 kembali dengan dokter yang
baru/tidak kepada dokter
sebelumnya ,dan masih
dalam proses terapi
fargoksin ,beritahukan
kepada dokter tersebut
bahwa bapak dalam terapi
fargoksin supaya dokter
tersebut dapat
mepertimbangkan obat
selanjutmya,untuk
menghindari terjadinya
interaksi obat yang dapat
meningkatkan efek
samping.
 Selain minum obat, pola
atau gaya hidup bapak
harus diubah pola makan,
istirahat dan tidur yang
cukup, perbanyak makan
buah dan sayur, dan hindari
stress.
 Tanggapan pasien baik dan
mengulang mengenai cara
penggunaan obat
CONTOH 2:
WARFARIN
 Indikasi :pengobatandanpencegahantrombosis vena, terapi tambahan untuk mengatasi
penyumbatan koroner.

 Dosis :dosis bersifat individual, dosis awal 5-10 mg per hariselama 2 hari. Dosis pemeliharaan 2-
10 mg per hari.

 Kontraindikasi :kondisipotensialperdarahan, pembedahansegera, anestesilumbalis, pre

eklamsiadaneklamsia, ancaman abortusdanhamil.

 Efeksamping :perdarahan, ileus paralitik, perdarahan uterus berlebih, nekrosis pada kulit dan
jaringan lain.

 Interaksiobat :efek obat ini berkurang oleh amino glutetimida, barbiturat, karbamazepin,
griseofulvin, phenobarbital, dan primidon.

 Efekobat meningkat oleh anabolik steroid, amiodaron, antibiotika, simetidin, klofibrat, danazol,
dilsufiram, imidazol, antifungal dan omeprazole.

HASIL KONSELING
NO/TG identitas NamaObat Jumlah Penguunaan HasilKonseling
L R//
NO.R
04/006/ AN R/SIMARC 1X1 -10 TAB 1. Pasienadalahkaryaw
2016 Purwanto, 2 MALAM answasta
31 thn, HARI -14 TAB 2. Pasienmengalamipe
jlrayaseran R/ 2 KALI mbengkakan di kaki
g km 16,5, PLETAAL SEHARI kanannya, td pasien
cikupa, 50MG (TIAP 12
160/95mmHg
tangerang JAM) -5 TAB
1X1 3. Pembengkakanterjad
R/ ikarenaadanyapenu
ARCOXIA -10 TAB mpukancairanakibat
90MG 3X1 (TIAP 8 hipertensi
JAM) -10 TAB 4. Tidakdijelaskanriwa
R/ 1X1 PAGI yatpenyakitlainnyas
RECOLFAR HARI elainbatuk flu biasa
5. Apotekermenjelaska
R/FARSIX nkepadapasiententan
g 5 obat yang
didapat.
6. Telahdijelaskanpeng
gunaan simarc2 1
kali sehari di
malamharisaatperutk
osong
7. Telahdijelaskanjika
pasien mengalami
 gusi berdarah atau
mimisan segera
hentikan pengobatan
simarc 2 dan segera
konsultasikan
kedokter.
8. Menjeaskanpenggun
aanPletaalsetiap 12
jam
sesudahmakanuntuk
membantumenguran
gitekanandarahtingg
ipasien
9. Menjelaskanpeggun
aanobatarcoxia 1
kali
seharisetelahmakans
ebagaiperedanyeri.
10. Menjelaskanpengun
aanobatrecolfartiap
8 jam
sebagaipenghilangn
yeri
11. Menjelaskanpenggu
naanfarsix 1 kali
sehari di
pagihari.danefeksam
pingdarifarsixyaitus
eringbuang air kecil
12. Menjelaskanjikapasi
enberobatkedokterla
inberitahubahwapasi
ensedangmenjalanite
rapidengan simarc2.
13. Disarankankepadapa
sien agar
menjagapolamakand
anjanganterlaluberat
melakukanaktivitasfi
siksertaminumobats
ecarateratur.
14. Disarankan agar
pasientetap control
kedokterapabilaobat
sudahhabis
15. Tanggapanpasienbai
 k,
dapatmenerimapenje
lasandandapatmengu
langicarapenggunaa
nobat

Contoh 3 Fenitoin

 Mekanisme kerja utama Fenitoin

1. Pada korteks motoris yaitu menghambat penyebaran aktivitas kejang

2. Disebabkan peningkatan pengeluaran natrium dari neuron dan fenitoin cenderung

menstabilkan ambang rangsang terhadap hipereksitabilitas yang disebabkan
perangsangan berlebihan

3. Fenitoin menurunkan aktivitas maksimal pusat batang otak yang berhubungan dengan
fase tonik dari kejang tonik-klonik (grand mal)

4. Waktu paruh plasma setelah pemberian oral rata-rata adalah 22 jam (antara 7-42 jam).

Interaksi obat pada fenitoin

 Analgetik : Kadar plasma fenitoin dinaikkan oleh asetosal, azapropazon dan fenilbutazon.

 Antasida : Menurunkan absorpsi fenitoin.

 Antiaritmia : Amiodaron menaikkan kadar plasma fenitoin; fenitoin menurunkan kadar

plasma disopiramid, meksiletin, dan kinidin.

 Antiepileptik lain : Pemberian bersama dua atau lebih antiepileptik dapat meningkatkan
toksisitas tanpa diikuti peningkatan khasiat anti epileptik; selain itu interaksi antar
antiepileptik dapat menyulitkan pemantauan pengobatan; interaksi meliputi peningkatan
efek, peningkatan sedasi,dan penurunan kadar plasma.

Interaksi Fenitoin dengan makanan

 Dengan Makanan : Makanan dapat mempengaruhi kadar obat dalam darah.

 Jika diberikan bersamaan dengan nutrisi enteral, bioavailabilitas fenitoin akan turun.

 Nutrisi enteral diberikan 2 jam sebelum atau sesudah pemberian fenitoin.

 Dapat menurunkan kadar kalsium, asam folat dan vitamin D yang berasal dari makanan
  Konseling
Pada kasus pertama apoteker mengkonseling pasien Epilepsi .

 Tabel Kegiatan Konseling pasien Epilepsi

NO/ IDENTITAS NAMA PENG JMLH HASIL KONSELING

TGL OBAT GUNA
R/ / AN
NO.R
/
01/ Tn. Eddy / 72 thn/ R/ Ikaphen 2 x 1/ 30  Pasien pensiunan polisi
20/5/ Jl. Orang koyo Cap 100 mg hari Cap pamong praja
16 hitam  Pasien mempunyai riwayat
R/ Pirabrain 2 x 1/ gangguan lambung dan
Tab 400 mg hari 30 Tab mengkonsumsi mylanta syrup
 Paien tidak memiliki riwayat
R/ Ascardia 1 x 1/ alergi
Tab 80 mg hari 15 Tab  Pasien perokok aktif 10
batang perhari
R/ Trixim 1 x 1/  Pasien tidak mgkonsumsi
hari 15 Tab minuman beralkohol
 Dijelaskan kepada pasien
R/ 1 x 1/ bahwa obat ikaphen
Simvastatin hari 15 Tab sebaiknya diminum 2 kali
tab 10 mg sehari.Diminum pagi hari dan
sore hari. Diminum 2 jam
setelah makan agar obat ini
 diserap dan memberikan efek
terapi yang optimal.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa obat pirabrain
diminum 2x1 sehari.
Diminum pagi hari dan sore
hari. Diminum 2 jam setelah
makan. Tujuan untuk
meningkatkan daya ingat,
kemudian membantu
mengatasi sakit kepala,
mengatasi gelisah dan vertigo.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa obat ASCARDIA
sebagai obat antihipertensi,
menjaga dan memelihara
kesahatan jantung. diminum 1
kali sehari pagi hari diminum
2 jam setelah makan. Obat ini
diminum 1 kali sehari pagi
hari diminum 2 jam setelah
makan untuk mencegah
terjadinya iritasi pada
lambung.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa obat TRIXIM
sebagai antibiotik yang
digunakan untuk mengatasi
infeksi pada saluran kemih,
sistem pernafasan dan THT.
Diminum 1 kali sehari
diminum pagi hari 2 jam
setelah makan. Antibiotik ini
harus dihabiskan, tujuan
untuk mencegah terjadinya
resistensi agar kuman tersebut
tidak kebal terhadap
antibiotik.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa obat Simvastatin
diminum 1 kali sehari malam
hari baik sebelum maupun
sesudah makan, menurunkan
kadar kloesterol dalam darah
dan mengurangi resiko
serangan jantung dan stroke.
 Disarankan kepada pasien
untuk berhenti merokok dan
minum kopi karena rokok dan
kopi dapat menghambat kerja
dari obat-obat tersebut,
sehingga efek terapi yang
diberikan tidak sempurna.
mengatur pola hidup seperti
mengatur pola makan seperti
menghindari makan yang
manis-manis dan berminyak.
Olahraga ringan, perbanyak
makan buah dan sayur,
istirahat yang cukup serta
menghindari faktor resiko
penyebab stress.
 Dijelaskan kepada pasien jika
lupa minum obat, segera
minum ketika ingat. Sebelum
minum obat diwaktu yang
selanjutnya. Jangan konsumsi
ini dalam dosis ganda. Jika
lupa minum obat lebih dari
satu kali, sebaiknya segera
menghubungi dokter atau
apoteker.
 Apoteker menjelaskan bahwa
obat harus diminum dengan
air putih jangan dengan susu
atau pun teh.
 Apoteker menjelaskan bahwa
pasien harus rutin control
untuk mengetahui berapa
kadar kolesterol dalam darah..
 selain minum obat, pola atau
gaya hidup bapak harus
diubah seperti rutin
berolahraga seperti jogging
atau lari-lari kecil, jika bapak
mempunyai cukup waktu
senggang ada baiknya bapak
fitness. Bapak juga harus
mengatur pola makan,
istirahat dan tidur yang cukup,
perbanyak makan buah dan
sayur, dan hindari stress.
 Tanggapan pasien baik dan
mengulang mengenai cara
penggunaan obat
1. Obat Indeks Terapi Sempit
 Obat dengan indeksi terapi sempit merupakan obat-obat dengan batas keamanan yang
sempit. Pada obat dengan indeks terapi sempit, perubahan sejumlah kecil dosis obat dapat
menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan atau bahkan efek toksik. Oleh karena
itu, obat-obat ini memerlukan pengawasan pada level obat dalam plasma dan penyesuaian
dosis untuk mencegah timbulnya efek toksik (Kang dan Lee, 2009).
 Fargoksin ( digoksin )
Mekanisme kerja digoksin yaitu dengan menghambat pompa Na-K ATPase yang
menghasilkan peningkatan natrium intracellular yang menyebabkan lemahnya pertukaran
natrium/kalium dan meningkatkan kalsium intracellular. Hal tersebut dapat
meningkatkan penyimpanan kalsium intrasellular di sarcoplasmic reticulum pada otot
jantung, dan dapat meningkatkan cadangan kalsium untuk memperkuat /meningkatkan
kontraksi otot.
Penggunaan Digoksin dimulai pada dosis 0,125-0,25 mg sehari dan tergantung
pada usia, fungsi ginjal, berat badan, dan risiko toksisitas. Dosis yang lebih rendah harus
digunakan jika pasien memenuhi salah satu kriteria berikut: berusia lebih dari 65 tahun,
bersihan kreatinin (creatinine clearance) kurang dari 60 mL/menit atau berat badan ideal
kurang dari 70 kg (154 lb). Dosis 0,125 mg perhari cukup pada sebagian besar pasien.
Rentang konsentrasi yang diinginkan untuk digoksin adalah 0,5-1,2 ng / mL (0,64-1,5
nmol / L), sebaiknya dengan konsentrasi pada atau kurang dari 0,8 ng / mL (1 nmol / L).
Toksik : konsentrasi serum dalam darah > 2,5 ng/ml
 Interkasi dengan obat
 Meningkatkan kadar digoksin : Karvedilol ,amiodaron, bepridil, siklosporin, diltiazem,
indometasin, itrakonazol, antibiotik, metimazol, nitrendipin, propafenon, propiltiourasil,
kuinidi, verapami, Moricizine dll
 Menurunkan kadar digoksin : Amilorid dan spironolakton dapat menurunkan respon
inotropik digoksin. Kolestiramin, kolestipol, kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat
menurunkan absorpsi digoksin. Levothyroxine
 Interkaksi obat dan makanan :
 Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin
 natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkan hilangnya
kalium dalam tubuh)
 Interaksi Digoksin dengan suplemen Magnesium (Mg)
 Interaksi Digoksin dengan Potassium (Kalium)
 nteraksi Digoksin dengan Calcium(Ca)

2. Metabolisme obat adalah proses modifikasi biokimia senyawa obat oleh organisme
hidup, pada umumnya dilakukan melalui proses enzimatik. Proses metabolisme obat
merupakan salah satu hal penting dalam penentuan durasi dan intensitas khasiat
farmakologis obat. Metabolisme obat sebagian besar terjadi di retikulum endoplasma sel-
sel hati. Selain itu, metabolisme obat juga terjadi di sel-sel epitel pada saluran pencernaan,
paru-paru, ginjal, dan kulit.
Terdapat 2 fase metabolisme obat, yakni fase I dan II. Pada reaksi-reaksi ini, senyawa yang
kurang polar akan dimodifikasi menjadi senyawa metabolit yang lebih polar. Proses ini
dapat menyebabkan aktivasi atau inaktivasi senyawa obat. Reaksi fase I, disebut juga
reaksi nonsintetik, terjadi melalui reaksi-reaksi oksidasi, reduksi, hidrolisis, siklikasi, dan
desiklikasi. Reaksi oksidasi terjadi bila ada penambahan atom oksigen atau penghilangan
hidrogen secara enzimatik. Biasanya reaksi oksidasi ini melibatkan sitokrom P450
monooksigenase (CYP), NADPH, dan oksigen. Obat-obat yang dimetabolisme
menggunakan metode ini antara lain golongan fenotiazin, parasetamol, dan steroid.

Reaksi oksidasi akan mengubah ikatan C-H menjadi C-OH, hal ini mengakibatkan
beberapa senyawa yang tidak aktif (pro drug) secara farmakologi menjadi senyawa yang
aktif. Juga, senyawa yang lebih toksik/beracun dapat terbentuk melalui reaksi oksidasi ini.
Reaksi fase II, disebut pula reaksi konjugasi, biasanya merupakan reaksi detoksikasi dan
melibatkan gugus fungsional polar metabolit fase I, yakni gugus karboksil (-COOH),
hidroksil (-OH), dan amino (NH2), yang terjadi melalui reaksi metilasi, asetilasi, sulfasi, dan
glukoronidasi. Reaksi fase II akan meningkatkan berat molekul senyawa obat, dan
menghasilkan produk yang tidak aktif. Hal ini merupakan kebalikan dari reaksi metabolisme
obat pada fase I.

Metabolisme obat dipengaruhi oleh faktor-faktor antara lain faktor fisiologis (usia, genetika,
nutrisi, jenis kelamin), serta penghambatan dan juga induksi enzim yang terlibat dalam
proses metabolisme obat. Selain itu, faktor patologis (penyakit pada hati atau ginjal) juga
berperan dalam menentukan laju metabolisme obat

5. Keuntungan:
 Infus IV memungkinkan pengendalian yang tepat dari konsentrasi obat dalam plasma
yang cocok dengan kebutuhan pasien

 Untuk obat dengan indeks terapeutik yang sempit, infus IV mempertahankan

konsentrasi obat efektif dalam plasma yang tepat dengan menghilangkan fluktasi yang
lebar antara konsentrasi obat dalam plasma puncak (maksimum) dan lembah
(minimum)

 Obat-obat infus IV seperti antibiotik, dapat diberikan dengan cara IV termasuk elektrolit
dan nutrien

 Lama terapi obat dengan infus IV dapat dipertahankan atau diakhiri sesuai kebutuhan

Kerugian:
 Kemungkinan terkena penyakit pembuluh darah

 Sakit

 Kadar obat efektif dalam darah lama tercapai sehingga perlu diberikan dosis muatan

 Speed shock