ENDAHULUAN

Program Peningkatam Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Quality Improvement and Patient
Safety (QPS) merupakan perumusan strategi komperhensif untuk pengembangan layanan
kesehatan yang berkesinambungan sesuai standar, perlindungan, keamanan dan pemenuhan
keselamatan pasien. Program ini mengacu pada standar QPS dalam akreditasi Joint Commission
International  (JCI) dan standar PMKP dalam akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) versi 2012 yang berisi tambahan program Millenium Development Goals (MDGs).
Program PMKP ini harus ada di tingkat rumah sakit (RS) dan unit kerja. Untuk Sasaran
Keselamatan Pasien mengacu pada  Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (International
Patient Safety Goals/IPSG) dan Peraturan Menkes RI No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan masukan data dari lapangan
yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen. Setiap tahun
pemimpin klinis menentukan paling sedikit 5 (lima) bidang prioritas dengan
penggunaan guidelines (pedoman), cilinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis.
RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo  memiliki sumberdaya terbatas karena itu harus dipilih
prioritas proses klinis dan manajerial yang tepat untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan
pasien dan layanan yang ada. Pengukuran yang dipilih harus berdasarkan yang berisiko tinggi
bagi pasien, sering kali dilakukan atau rawan masalah. Pimpinan RS bertanggungjawab
menetapkan seleksi akhir ukuran penting  yang akan dimasukkan dalam kegiatan yang berkaitan
dengan mutu.
Pimpinan RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo bertanggung jawab menjamin komitmen
pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui rencana PMKP yang
tertuang dalam bentuk  Kebijakan, Pedoman PMKP , Program PMKP sesuai visi  dan misi
RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo,  agar PMKP ini dapat terwujud menjadi budaya organisasi
rumah sakit. Persetujuan pimpinan diperlukan dalam penyusunan rencana PMKP/QPSsecara
regular serta pimpinan RS wajib menerima laporan tentang pelaksanaan programnya untuk
diteruskan ke governance body/pemilik RS/Dewan Pengawas dan dikomunikasikan kepada
seluruh staf RS.
LATAR BELAKANG
Program PMKP/QPSRSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tanggal pebruari 2016 ini disusun
berdasarkan hasil temuan dan evaluasi  kegiatan Mock Survey Akreditasi RSUD dr. H.Soemarno
Sosroatmodjo pada bulan pebruariyang lalu,serta bimbingan dan pelatihan yang pernah diterima
dari Kementerian Kesehatan RI beserta KARS maupun nara sumber terkait. Program PMKP ini 
disusun untuk periode kerja 1 Januari sampai 31 Desember 2016.
Pemilihan indikator terkait PMKP dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta unit kerja
dan untuk monitoring dan implementasinya di di lapangan melibatkan para Kepala Unit selaku
penanggung jawab PMKP tingkat unit. Tentunya diharapkan PMKP ini dapat mengubah budaya
kerja RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo menjadi lebih mengutamakan peningkatan mutu
yang berkesinambungan dengan selalu fokus pada keselamatan pasien.

 TUJUAN

1.Umum
 Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit melalui perbaikan mutu berkesinambungan dan
pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.
2.Khusus

1. Meningkatnya mutu pelayanan klinis.

2. Meningkatnya mutu pelayanan manajerial.
3. Meningkatnyaupaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.

3.PEMBIAYAAN
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dibiayai oleh anggaran RSUD dr.
H.Soemarno Sosroatmodjo tahun anggaran 2016

1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

2. Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Panduan-
panduan lainnya
3. Persiapan penyusunan pedoman dan panduan
4. SK pengesahan
5. Pencetakan dan distribusi
6. Sosialisasi
7. Clinical Pathway- koordinasi dengan Komite Medik
8. Pemilihan 5 area prioritas (SK Direktur Utama)
9. Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis
10. Monitoring dan evaluasi audit clinical pathway

Clincal Pathwaydan
No Area Klinis Prioritas
Alasan pemilihan
Diare pada anak
Alasan :High Volume
1 SMF Ilmu Kesehatan Anak
 
Stroke
Alasan : high volume
2 SMF Neurologi
 
Hipertensi dan Ginjal
Alasan : High Cost dan high volume
3 SMF Ilmu Penyakit Dalam
 
BPH, Hernia, Apendik
Alasan : High volume
4 SMF Bedah
 
5 SMF Obstetri dan Ginekologi Post partum Spontan
 PEB, Sectio caessaria , Eklampsia
Alasan : High volume
 
Pelaksana audit medis Clinical Pathway adalah Komite Medik yaitu Sub Komite Mutu Profesi
bekerja sama dengan Bidang Medik serta Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

1. Indikator Mutu
2. Pemilihan Indikator Mutu :
3. Klinis
4. Manajemen
5. Sasaran keselamatan pasien
6. Indikator/sasaran mutu/ Standar Pelayanan Minimal (SPM) unit kerja
7. Penyusunan Profil / kamus indikator
8. Penyusunan panduan pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data
9. Diklat Person in Charge (PIC) pengumpul data
10. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisis data.

Daftar indikator berdasarkan SK Direktur RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tahun 2016
Tabel. 1 Indikator Area Klinis (IAK)
Nama Indikator dan
Kode Indikator Area Indikator
Alasan Pemilihan
IAK 1 Asesmen Pasien Angka kelengkapan diagnosisawalmedisrawatinap
Waktu Tunggu HasilLaboratorium,
IAK 2 Pelayanan Laboratorium kesalahaninputdatadan hasil laboratorium,Pelak
ekpertisi hasilLaboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto
Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
IAK 3 Pelayanan Radiologi
Pelaksanaan hasil ekpertisi hasil Rongent
Prosedur Bedah
IAK 4   Surgical Ceklist

Angka penulisanresep dengan poli farmasi.

Pasien dengan IschemikStroke diberikan
Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan
IAK 5 antitrombotikpada saatpulang
Lainnya
 
Kesalahan penyerahan obatdari farmasikerawat ina
IAK 6 Kesalahan Medikasi dan KNC
jalan
IAK 7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Kepatuhan Pemantauan Anestesi dan sedasi
Penggunaan Darah dan Produk-produk
IAK 8 Reaksi Transfusi Darah
Darah
 Ketersediaan, Isi dan Penggunaan
IAK 9 Waktu penyediaan dokumen rekam medik yang leng
Catatan Tentang Pasien
Pencegahan dan Pengendalian,
IAK 10 Angka infeksi Phlebitis
Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi
IAK 11 Penelitian Klinis Belum ada penelitian
 
Tabel 2. Indikator klinis berdasarkan pilihan dari JCI Library (untuk akreditasi pertama data
tidak diukur, hanya membuat kamus indikatornya saja), yaitu :
Area Indikator
No
Nama Indikator
(JCI library)
1. IAK 1
Konseling untuk berhenti merokok pd pasien dewasa pasca
2.
IMA
3.
  Jumlah pasIen jatuh dengan atau tanpa cedera

4. Terapi anti koagulasi untuk atrial

5. fibrilasi/flutter pada pasien strok iskhemik
 
Tabel 3. Indikator Area Manajerial (IAM)
Kode Indikator Area Indikator Nama Indikator

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obatKetidaktersediaan Obat Sesuai Formularium

IAM 1
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien H.Soemarno Sosroatmodjo

Ketepatan waktu laporan dari Direktorat

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan olehPerencanaan dan Evaluasi
IAM 2
peraturan perundang-undangan
 
Kalibrasi Alat Medis
Manajemen risiko Pencegahan dan pengendaian infeksi karena
IAM 3   kerja tertusuk benda tajam (jarum suntik, p
dll)
IAM 4 Manajemen penggunaan sumber daya
IAM 5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Nilai Pengukuran Indeks Kepuasan Masyara
KepuasanPegawai (menggunakan
IAM 6 Harapan dan kepuasan staf
SERVQUAL /Service Quality)
IAM 7 Demografi pasien dan diagnosis klinis Trend 10 besar diagnosis dan data rawat ina
IAM 8 Manajemen keuangan Cost recovery
IAM 9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadianCakupan tensimeter yang telah di kalibrasi i
yang dapat menimbulkan masalah bagi
 keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
 
Tabel 4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP)
Kode Indikator Area Indikator Nama Indikator

Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan ta

ISKP 1 Identifikasi pasien secara benar
pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan

Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan nilai kri

ISKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif
dengan teknik TBaK

Peningkatan keamanan obat yangKepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat KCl

ISKP 3
perlu diwaspadai NaCl 3% di ruangan

Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lo

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
ISKP 4 berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen
tepat pasien operasi
pembedah

Pengurangan risiko infeksi terkaitKepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tan

ISKP 5
pelayanan kesehatan metode enam langkah standar WHO dan five moment

Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatu

ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh
jam setelah pasien masuk rawat inap

 
Tabel 5. Indikator Tren/variasi yang tidak diinginkan sesuai standar PMKP/ QPS 7
No Area Indikator Nama Indikator

Semua reaksi transfusi yang sudah

1 Analisis  Reaksi Tranfusi
dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit

Semua kejadian serius akibat efek samping

2 obat, jika sesuai dan sebagaimana yangInsiden serius akibat efek samping obat
didifinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Semua kesalahan obat  yang signifikan, jika

3 sesuai dan sebagaimana yang didifinisikan olehKesalahan Dispensing Obat oleh Depo Farmasi Askes Ra
rumah sakit, dianalisis

4 Semua perbedaan besar antara diagnosisKetidak sesuaian Diagnosis Pre dan Post operasi di SMF
 praoperasi dan pascaoperasi dianalisis

Efek samping atau pola efek samping selama

Kejadian desaturasi pada pasien dewasa dengan tind
5 sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
sedang dalam
anestesi

Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit

6 Kejadian infeksi jamur di ruang intensif dewasa
menular

Keselamatan Pasien

1. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

2. Pencatatan dan pelaporan sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
3. Analisa Risk Grading dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
4. Penyusunan panduan/kerangka kerja risk manajemen
5. Pembuatan FMEA

Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)

1. Penyusunan panduan penilaian kinerja

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penilaian kinerja di RS , meliputi :

1. Program penilaian kinerja RS
2.Program penilaian kinerja Direktur RS
3.Program penilaian kinerja unit kerja
4.Program penilaian kinerja para pimpinan RS
5.Program penilaian kinerja praktik professional staf medis
6.Program penilaian kinerja perawat dan tenaga professional lainnya
7.Program penilaian kinerja staf
Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
1.Mengikuti kegiatan penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya
2.Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.
Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (internal dan eksternal)
1.Direktur
2.Para pimpinan RS
3.Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
 4.Person in Charge (PIC) / Penanggung jawab pengumpul data di unit kerja
Program MDGs
Melakukan monitoring terhadap :

1. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

2. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
3. Penurunan Angka Kesakitan TB
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
5. Melakukan pencatatan harian data indikator mutu
6. Melakukan pencatatan insiden
7. Melakukan rekapitulasi bulanan
8. Analisis
9. Membuat rencana tindak lanjut
10. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala