BAB I

DEFINISI

A. Latar Belakang
Dalam kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologik edokteran serta
meningkatnya kesadaran pasienakan haknya untuk mendapatkan pelayanan
yang bermutu maka diperlukan suatu upaya standarisasi dari proses
pelayanan di setiap bagian Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis. Untuk itu
dipandang perlu dibuat buku panduan Clinical Pathway Rumah Sakit Umum
Daerah Bengkalis dengan sasaran adanya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yang terkait
dengan tahap pengambilan keputusan dan memberikan asuhan klinis tepat,
efektif dengan menggunakan sumber daya secara efisien, serta secara
konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi dengan cara-cara“evidence-
based”.
Penetapan Clinical Pathway Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis
didasarkan pada beberapa hal, yaitu :
1. Pada bidang keilmuan dan penerapannya
2. Pada bidang yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi
dan pasien
3. Pada teknologi yang berkembang, obat, sumber daya lain di organisasi
atau dari norma professional secara nasional.
4. Telah diuji secara formal dan resmi
5. Didukung oleh staf yang terlatih melaksanakannya
6. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (out comes).
Clinical Pathway (CP) merupakan suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada
pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Implementasi Clinical Pathway sangat erat
berhubungan dan berkaitan dengan Clinical Governance dalam rangka
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat
 -2-

diestimasikan dan terjangkau. Dalam penyusunan format Clinical Pathway

perlu memperhatikan komponen yang harus dicakup sebagai mana definisi
dari Clinical Pathway dengan memanfaatkan data yang telah ada di lapangan
Rumah Sakit dan kondisi setempat seperti Laporan RL1 sampai dengan RL6
dan sensus harian dalam Clinical Pathway dapat di gunakan sebagai alat
(entry point) untuk melakukan audit medis (1st and 2nd party audits) dalam
rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan serta surveilans Panitia
Pengendalian Infeksi Nosokomial dan selanjutnya untuk menilai Health Impact
Intervention selain itu juga untuk evaluasi dan monitoring kegiatan bagi panitia
farmasi dan terapi RS. Sekaligus secara tidak langsung menggalakkan
penggunaan obat secara rasional dan dapat melihat cermin dari penggunaan
obat generik. Clinical Pathway dapat digunakan sebagai salah satu alat
mekanisme evaluasi penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active
errors) dan laten (laten systemerrors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam
manajem enrisikoklinis (Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga
dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien (patient safety).
Hasil dan revisi Clinical Pathway dapat di gunakan juga sebagai alat
untuk melakukan perbaikan dan revisi Standar Pelayanan Medis / Panduan
Praktik Klinis dan Asuhan Keperawatan yang bersifat dinamis dan
berdasarkan pendekatan Evidence Based Medicine (EBM) dan
EvidenceBased Nurse (EBN). Untuk menunjang keberhasilan dilapangan
diperlukan partisi pasiaktif, komitmen dan konsistensi dari seluruh jajaran
direksi, manajemen dan profesi demi terlaksana dan suksesnya program
tersebut di Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis. Peran organisasi profesi
juga cukup penting dalam mengembangkan Standar Pelayanan Minimal
(SPM) dan Clinical Pathway sebagai acuan pedoman bagi setiap anggota
profesi dalam melaksanakan praktek keprofesiannya.

B. Tujuan
1. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat di
estimasikan dan terjangkau.
 -3-

2. Standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko didalam proses

asuhan klinik yang secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi
dengan cara-cara “evidence-based”.
 -4-

BAB II
RUANG LINGKUP

Clinical Pathway (CP) merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis
bukti dengan hasil yang terukur dan jangka waktu tertentu selama di Rumah Sakit.
European Pathway Association (EPA) pada kongres yang terakhir di
Slovenia telah merevisi definisi Clinical Pathway sebagai berikut :Clinical Pathway
adalah metodologi dalam cara mekanisme pengambilan keputusan terhadap
layanan pasien berdasarkan pengelompokan dan dalam periode waktu tertentu
Pada akhirnya Clinical Pathway dapat merupakan suatu Standar Prosedur
Operasional (SPO) yang merangkum :
1. Profesi medis : Standar pelayanan medis dan setiap Kelompok Staf Medis,
Staf Medis Fungsional klinis dan penunjang
2. Profesi keperawatan : Asuhan keperawatan
3. Profesi Farmasi : One daily dose dispensing
4. Profesi gizi : Asuhan gizi
5. Alur pelayanan pasien rawat inap dan operasi dari sistim Kelompok Staf Medis,
instalasi dan sistim manajemen RS.
Dalam penyusunan format Clinical Pathway yang harus diperhatikan :
1. Komponen yang harus di cakup sebagai mana definisi dari Clinical Pathway
2. Memanfaatkan dana yang telah ada di lapangan dan di sesuaikan kondisi
setempat seperti data laporan RL2 (data keadaan morbiditas pasien) yang di
buat setiap Rumah Sakit berdasarkan petunjuk pengisian, pengolahan dan
penyajian data rumah sakit dan sensus harian untuk penetapan judul/topik
Clinical Pathway yang akan di buat dan penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variable tindakan dan obat-obatan mengacu kepada standar pelayanan
medis, standar operasional prosedur, dan daftar standar formularium yang telah
ada di Rumah Sakit setempat. Bila perlu standar-standar tersebut dapat
dilakukan revisi.
4. Dengan menggunakan buku ICD 10 untuk hal kode fikasi diagnosis, untuk hal
tindakan prosedur sesuai dengan profesi masing-masing.
 -5-

Clinical Pathway digunakan pada setiap pasien rawat inap yang memiliki
diagnosis atau tindakan sesuai dengan Clinical Pathway yang tersedia di RSUD
Bengkalis. Apabila kemudian dalam perjalanan perawatan pasien tersebut terjadi
komplikasi atau terjadi penyakit penyerta maka pasien akan dikeluarkan dari
Clinical Pathway tersebut.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Alur Proses Pelaksanaan Clinical Pathway RSUD Bengkalis

Laporan data bulanan dari rekam Sekretariat dan Komite

medis RSUD Bengkalis: Medik melakukan :
 Kelengkapan data rekam medis 1. Analisis data
 Data mortalitas dan morbilitas 2. Deteksi data
 Laporan data dan tindakan 1 a. Dubius
operasi b. Curious
 5 diagnosis sesuai dengan c. Suspicious
ketepatan clinical pathway di 3. Feedback hasil
rawat inap analisis data
 5 sebab kasus kematian

Subbagian Rekam Medis 2 7

RSUD Bengkalis
3 5
4

 Ketua Kelompok Staf medis  Ketua Komite Medik Sidang Pleno

 Ketua Komite PMKP  Subkomite Mutu Profesi
 Kepala Bidang Pelayanan  Subkomite Etika Profesi
 Subkomite Kredensial

6
 -7-

Keterangan :
Bagian rekam medis melakukan kodefikasi sesuai ICD 10 Rumah
Sakit Umum Daerah Bengkalis, setelah direkap oleh sekretariat Komite
Medik Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis dilakukan analisis dan deteksi
validitas data tersebut. Bila data tersebut “dubious”, akan dikembalikan
untuk klarifikasi, bila ada laporan data ketidaklengkapan akan disampaikan
kepada individu dokter melalui KetuaKSMF masing-masing. Bila ada
“coriousity” dan atau“suspicious” akan ditindaklanjuti melalui tim-tim terkait
di Komite Medik dan bila perlu dapat disampaikan dalam agenda rapat
Komite Medik. Berdasarkan hasil analisis data tersebut Ketua Komite Medik
mendapat masukan untuk cross check, apabila diperlukan proses audit
medis lebih lanjut sesuai Panduan Audit Medis Komite Medik melalui Tim
Etik dan Mutu Profesi.

B. Petunjuk pengisian Clinical Pathway

NO PENJELASAN KETERANGAN
1 Lambang atau logo rumah sakit
2 Nama rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode
rumah sakit
3 Nama judul/topikpenyakit Dapat juga diagnosis kerja saat
masuk Contoh :
Observasi febris
Observasi kejang, dsb
Ditulis oleh SMF terkait
4 Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan
revisi Diisi oleh SMF terkait
5 Nama pasien sesuai dengan yang ditulis Diisi oleh perawat dinas
pada rekam medis
6 Umur :ditulisdalamsatuantahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk
bayi baru lahir ditulis dalam hari
Diisi oleh perawat dinas
7 Berat :ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10kg ditulis
dalam satuan gram
Diisi oleh perawat dinas
8 Tinggi badan ditulis dalam satuan Untuk bayi dan dan bayi baru
centimeter lahir, adalah panjang badan
dalam centimeter
Diisi oleh perawatdinas
 -8-

NO PENJELASAN KETERANGAN
9 Nomor rekam medis :ditulis sesuai Diisi oleh perawatdinas
dengan nomor rekam medis
10 Diagnosis awal : diagnosis kerja pada Diisi oleh SMF terkait
waktu masuk dirawat
11 Kode ICD 10: bila ada sesuai nomor kode Diisi oleh SMF terkait
diagnosis awal
12 Rencana awal :ditulis hari rawat Hari rawat rata-rata diperoleh dari
perkiraan data morbiditas rumah sakit
(RL2a dan 2b) atau kesepakatan
consensus seluruh profesi di
SMF. Diisi oleh SMF terkait
13 Ruangrawat : ditulis nama ruangan Dapat ditulis nomor kamar
tempat pasien di rawat Diisi oleh perawat dinas
14 Ditulis tanggal dan jam pasien masuk Diisi oleh perawat dinas
dirawat inap
15 Ditulis tanggal dan jam pasien keluar Diisi oleh perawat dinas
dirawat inap (pulang)
16 Ditulis lama hari rawat dengan formula Diisi oleh perawat dinas
(tanggalkeluar – 1) – tanggal masuk
17 Ditulis jenis kelas ruang perawatan Diisi oleh perawat dinas
18 Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan Diisi oleh perawat dinas
dan anamnesis
29 Diagnosis utama ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait
keluhan dan anamnesis
20 Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait
ICD 10
21 Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait
ICD 10
22 Dilakukan pemeriksaan dokter atau Diisi oleh dokter SMF terkait
tidak? Bila ya, ditulis nama dokter atau
kode dokter yang memeriksa
23 Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila ya, Diisi oleh dokter SMF terkait
ditulis nama dokter atau kode dokter
yang memeriksa
24 Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang Diisi oleh dokter SMF terkait
yang dilakukan terhadap pasien
25 Ditulis tindakan apa yang dilakukan Diisi oleh dokter SMF terkait
terhadap pasien
26 Ditulis seluruh obat-obatan yang Diisi oleh dokter SMF terkait
diberikan terhadap pasien
27 Ditulis hasil monitoring obat Diisi oleh apoteker terkait
28 Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan Diisi oleh nutrisionist terkait
terhadap pasien
29 Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi Diisi oleh perawat dinas dan atau
kepada pasien petugas rehabilitasi medis
30 Ditulis seluruh gejala klinis, obat, Diisi oleh dokter SMF terkait
 -9-
NO PENJELASAN
tindakan operasi, dan hasil pemeriksaan
penunjang yang menjadi indicator dalam
monitoring (follow up) pasien
31 Ditulis seluruh kegiatan pendidikan,
penyuluhan maupun rencana pulang
32 Ditulis seluruh deviasi dari rencana,
diagnosis, assesmen klinis, pemeriksaan
penunjang, tindakan, obat, nutrisi,
mobilisasi dan pendidikan penyuluhan /
rencana pemulangan
33 Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta
dan komplikasi sesuai dengan kode
diagnosis ICD 10
34 Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan
terhadap pasien
35 Ditulis nama lengkap perawat
36 Ditulis nama lengkap dan atau kode
dokter yang merawat
37 Ditulis nama petugas yang diberi
kewenangan untuk melakukan verifikasi
biaya
KETERANGAN
Diisi oleh dokter SMF terkait dan
perawat dinas, nutrisionis dan
apoteker
Varians tersebut dianalisis dan
dilakukan audit medis maupun
audit manajerial. Dilakukan oleh
dokter SMF terkait dan atau
perawat dinas, nutrisionis dan
apoteker sesuai kapasitas
kewenangannya
Dilakukan oleh dokter SMF terkait
dan atau perawat dinas sesuai
kapasitas kewenangannya
Dilakukan oleh dokter SMF terkait
dan
atauperawatdinassesuaikapasitas
kewenangannya
Diisi oleh perawatdinas
Diisi oleh dokter SMF terkait
Diisi oleh petugas yang diberi
kewenangan untuk verifikasi
 - 10 -

BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

A. Monitoring
Clinical Pathway digunakan sebagai panduan/guideline oleh DPJP dalam
melakukan pelayanan medis serta merupakan panduan bagi Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya. DPJP dan PPA lainnya bertanggung jawab
melengkapi/mengisi form Clinical Pathway sesuai dengan yang ditulis di rekam
medis. Setiap bulan dilakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan Clinical
Pathway oleh masing-masing PIC Clinical Pathway dan Koordinator
Pelayanan/koordinator mutu di masing-masing instalasi dan dilaporkan ke Bidang
Pelayanan Medik dan Komite Medik.
Monitoring implementasi Clinical Pathway dilakukan dengan melihat jumlah
kasus yang ada sesuai Clinical Pathway dibandingkan berapa kasus yang
menggunakan Clinical Pathway pada setiap judul clinical pathway. Dalam
monitoring implementasi Clinical Pathway juga dilakukan pemantauan
implementasi terhadap proses maupun hasil. Dalam monitoring implementasi
Clinical Pathway dilakukan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Pemilihan topik
Topik Clinical Pathway disesuaikan dengan Clinical Pathway yang sudah ada
khususnya pada area prioritas tahun tersebut.
2. Menyusun kriteria audit
Kriteria audit implementasi Clinical Pathway dilakukan berdasarkan diskusi
dengan PIC pada setiap Clinical Pathway, manajemen dan PPA lainnya.
Kriteria dipilih dari kriteria dalam form Clinical Pathway baik proses maupun
hasil. Jumlah kriteria minimal 5 item.
3. Tabulasi data pada setiap judul Clinical Pathway (ICP), dilakukan dengan cara
sebagai berikut:

a. Implementasi kepatuhan lama hari rawat

% implementasi CP = Jlh kasus ketidaksesuaian hari rawat x 100%
Total kasus
 - 11 -

b. Implementasi kepatuhan assesmen klinik

% implementasi CP = Jlh kasus ketidaksesuaian assesmen klinik x 100%
Total kasus

c. Implementasi kepatuhan pemeriksaan penunjang

% implementasi CP = Jlh kasus ketidaksesuaian pem. penunjang x 100%
Total kasus

d. Implementasi kepatuhan obat-obatan

% implementasi CP = Jlh kasus ketidaksesuaian obat x 100%
Total kasus

e. Implementasi kepatuhan pemberian tindakan

% implementasi CP = Jlh kasus ketidaksesuaian tindakan x 100%
Total kasus

4. Analisa data
Analisa data dilakukan dengan menghitung tingkat kepatuhan secara umum,
mengidentifikasi pola penyimpangan dan mengidentifikasi penyebab
penyimpangan.
5. Rencana tindak lanjut
Menetapkan rencana tindak lanjut yang efektif yang mana ditujukan pada
yang kompeten, serta dibuatkan rencana secara detail (POA).

B. Evaluasi
Laporan monitoring Clinical Pathway sebagai bahan evaluasi bagi Direktur
Medik dan Komite Medik dalam upaya kendali mutu dan biaya. Apabila dalam
evaluasi tersebut terjadi banyak varian akan dilakukan audit oleh Komite Medik,
jika diperlukan dilakukan revisi Clinical Pathway, sehingga nantinya diharapkan
dapat mengurangi varian yang terjadi.
 - 12 -

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara integrasi dan

berorientasi fokus terhadap pasien serta berkesinambungan.
2. Melibatkan seluruh profesi yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit
terhadap pasien.
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian untuk
kasus rawat inap atau jam untuk kasus kegawatdaruratan.
4. Mencatat seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara
terintegrasi dan berkesinambungan kedalam dokumen rekam medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan clinical pathway dicatat
sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta
atau komplikasi maupun kesalahan medis.
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkanmutupelayanan.

Bengkalis, 02 Januari 2020

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BENGKALIS

dr. ERSAN SAPUTRA, TH

Pembina Tk. I
NIP. 19740220 200312 1 007