PANDUAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT UMUM AL-FATAH AMBON

 YAYASAN AL-FATAH AMBON
RSU AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babullah No : 02 Kel.Honipopu Kec.Nusaniwe Ambon
Kode Pos : 97126
Telp. (0911) 343848
Email : rsualfatah.ambon@yahoo.com / rsualfatah.ambon1968@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
RUMAH SAKIT UMUM AL-FATAH AMBON
NOMOR : 22/RS.Alf/S.Kep- DIR/2023

TENTANG
PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI RUMAH SAKIT AL-FATAH AMBON

Menimbang : A. bahwa dalam rangka pengendalian pelayanan yang efektif dan efisien
dan Upaya peningkatan mutu, maka perlu disusun Clinical Pathway
sebagai pedoman alur pelayanan pasien di RS AL-Fatah
B. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a.dipandang perlu menetapkan keputusan direktur tentang penetapan
Clinical Pathway di badan RSU Al-Fatah Ambon

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (lembaran
negara tahun 2009Nomor 144,tambahan lembaran negara republik
Indonesia nomor 5063)
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit (lembaran
negara republic Indonesia tahun 2009, tambahan lembaran negara
republic Indonesia nomor 5072)
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam
medik
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 755/menkes/Per/IV/2011 tentang
penyelenggaraan komite medik.
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang
standar pelayanan Minimal Rumah sakit
MEMUTUSKAN

Menetapkan : CLINICAL PATHWAY DI BADAB RUMAH SAKIT UMUM AL-

FATAH
Kesatu : Clinical Pathway di Rumah sakit umum al-fatahmeliputi kasus penyakit
sebagai berikut
1. Sectio Caesarea pada kehamilan aterm >37-42 mgg tanpa tanda-tanda
infeksi
2. Appendicitic
3. Demam Berdarah dengue grade 1
4. Katarak senilis
5.Pneumonia berat
Kedua : Adapun format clinical pathway sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU (terlampir)
Ketiga : keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila
dekimudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebgaimana mestinya

Ditetapkan di : Ambon
Pada tanggal : 02 Januari 2023
Lampiran : Surat Keputusan Rumah Sakit Umum Al-Fatah Ambon Tentang Panduan
Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum
Nomor : 22/RS.Alf/S.Kep-Dir/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Dalam kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran serta meningkatnya kesadaran pasien
akan haknya untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu maka diperlukan suatu upaya (standarisasi
dari proses pelayanan di setiap bagian RSU Al-Fatah. Untuk itu dipandang perlu dibuat Buku
Panduan Clinical Pathway RSU Al-Fatah dengan sasaran adanya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinik, terutama dalam hal-hal yang terkait dengan tahap
pengambilan keputusan dan memberikan asuhan klinis tepat, efektif dengan menggunakan sumber
daya secara efisien, serta secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi dengan cara-cara
“evidence-based”.
Penetapan Clinical Pathway RSU Al-Fatah didasarkan pada beberapa hal, yaitu :
1. Pada bidang keilmuan dan penerapannya
2. Pada bidang yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
3. Pada teknologi yang berkembang, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma
professional secara secara nasional
4. Telah diuji secara formal dan resmi
5. Didukung oleh staf yang terlatih melaksanakannya
6. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (out
comes)
Clinical Pathway (CP) merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama
di Rumah Sakit. Implementasi Clinical Pathway sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan
Clinical Govermence dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang
dapat diestimasikan dan terjangkau. Dalam penyusunan Format Clinical Pathway perlu
memperhatikan komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathway dengan
memanfaatkan data yang telah ada di lapangan Rumah Sakit dan kondisi setempat seperti laporan Rl.
1 sampai dengan Rl. 6 dan sensus harianvariabel varians dalam Clinical Pathway dapat digunakan
sebagai alat (entry point) untuk melakukan audit medis dan manajemen baik untuk tongkat pertama
maupun kedua (1st dan 2nd party audits) dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
serta surveilans Panitia Pengendalian Infeksi Nosokomial dan selanjutnya untuk menilai health
impact intervention selain itu juga untuk evaluasi dan monitoring kegiatan bagi Panitia Farmasi dan
Terapi RS. Sekaligus secara tidak langsung menggalakkan penggunaan obat secara rasional dan
dapat melihat cermin dari penggunaan obat generik. Clinical Pathway dapat digunakan sebagai salah
satu alat mekanisme evaluasi penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan
laten (laten system errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam manajemen risiko klinis (Clinical
Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien
(patient safety).
Hasil dan Revisi Clinical Pathway dapat digunakan juga sebagai alat untuk melakukan perbaikan dan
revisi Standar Pelayanan Medis / Panduan Praktik Klinis dan Asuhan Keperawatan yang bersifat
dinamis dan berdasarkan pendekatan Evidence Based Medicine (EBM) dan Evidance Based Nurse
(EBN).
Untuk menunjang keberhasilan dilapangan diperlukan partisipasi aktif, komitmen dan konsistensi
dari seluruh jajaran direksi, manajemen dan profesi demi terlaksana dan suksesnyaprogram tersebut
di RSU Pandu Indonesia Mojokerto. Peran organisasi profesi juga cukup penting dalam
mengembangkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan Clinical Pathway sebagai acuan pedoman
bagi setiap anggota profesi dalam melaksanakan praktek keprofesiannya.
 BAB II
Definisi Clinical Pathway

Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan
yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan jangka waktu tertentu selama di Rumah Sakit.
European Pathway Association (EPA) pada kongres yang terakhir di Slovenia telah merevisi definisi
Clinical Pathway sebagai berikut :
Clinical Pathway adalah metodologi dalam cara mekanisme pengambilan keputusan terhadap
layanan pasien berdasarkan pengelompokkan dan dalam periode waktu tertentu.
Prinsip-prinsip dalam menyusun Clinical Pathway, dalam membuat Clinical Pathway penanganan
kasus pasien Rawat Inap di Rumah Sakit harus bersifat :
1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu, integrasi dan berfokus
terhadap pasien (patient focused care) serta bekesinambungan (continuing of care)
2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat, bidan, piñata, laboratories dan farmasis)
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
gawat darurat di IGD)
4. Pencatatan Clinical Pathway seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara
terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari
rekam medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan Clinical Pathway dicatat sevagai varians dan
dilakukan kajian analisa dalam bentuk audit
6. Varians tersebut dapat terjadi karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau
7. Komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) dan dipergunakan sebagai salah satu
parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan
 BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Clinical Pathway :

1. Profesi Medis : standar pelayanan medis dan setiap kelompok staf medis, staf medis
fungsional klinis dan penunjang
2. Profesi Keperawatan : asuhan keperawatan
3. Profesi Farmasi : One daily dose dispensing
4. Alur pelayanan pasien rawat inap dan operasi dari sistem kelompok staf medis, unit dan
sistem manajemen rumah sakit

TATA LAKSANA
Langkah-Langkah Penyusunan Clinical Pathway
Langkah-langkah dalam penyusunan Format Clinical Pathway yang harus diperhatikan :
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathway
2. Memanfaatkan dana yang telah ada di lapangan dan disesuaikan kondisi setempat seperti data
laporan Rl. 2 (data keadaan morbiditas pasien) yang dibuat setiap Rumah Sakit berdasarkan
petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data Rumah Sakit dan sensus harian untuk
penetapan judul / topic Clinical Pathway yang akan dibuat dan penetapan lama hari rawat
3. Untuk variable tindakan dan obat-obatan mengacu kepada standar pelayanan medis, standar
operasional prosedur, dan daftar standar formularium yang telah ada di Rumah Sakit
setempat. Bila perlu standar-standar tersebut dapat dilakukan revisi
4. Dengan menggunakan buku ICD 10 untuk hal kodifikasi diagnosis dan ICD 9-CM untuk hal
tindakan prosedur sesuai dengan profesi masing-masing

Laporan data bulanan dari Rekam Medis RSU Pandu Indonesia Mojokerto :
· Kelengkapan Data Rekam Medis
· Data Mortalitas dan Morbilitas
· Laporan Data dan Tindakan Operasi
· 5 Diagnosos sesuai dengan ketepatan Clinical Pathway di Rawat Inap
· 5 Sebab Kasus Kematian
 Sekretariat dan Komite Medik melakukan:
1. Analisis Data
2. Deteksi Data
· Dubious
· Curious
· Suspicious
3. Feedback Hasil Analisis Data

 Alur Proses Pelaksanaan Clinical Pathway RSU Pandu Indonesia Mojokerto

Keterangan :
Bagian Rekam Medik melakukan kodefikasi sesuai ICD 10 RSU Pandu Indonesia Mojokerto setelah
direkap oleh Sekretariat Komite Medik RSU Pandu Indonesia Mojokerto dilakukan analisis dan
deteksi validitas data tersebut. Bila data tersebut “dubious” akan dikembalikan untuk klarifikasi, bila
ada laporan data ketidaklengkapan akan disampaikan kepada individu dokter melalui ketua SMF, bila
ada “coriousity” dan atau “suspicious” akan ditindaklanjuti melalui tim-tim terkait di Komite Medik
dan bila perlu dapat disampaikan dalam Agenda Sidang Pleno Komite Medik.Berdasarkan hasil
analisis data tersebut Ketua Komite Medik mendapat masukan untuk cross check, apabila diperlukan
proses audit medis lebih lanjut sesuai Panduan Audit Medis Komite Medik melalui Tim Etik dan
Mutu Profesi.
Keterangan :
Bagian Rekam Medik melakukan kodefikasi sesuai ICD 10 RSU Pandu Indonesia Mojokerto setelah
direkap oleh Sekretariat Komite Medik RSU Pandu Indonesia Mojokerto dilakukan analisis dan
deteksi validitas data tersebut. Bila data tersebut “dubious” akan dikembalikan untuk klarifikasi, bila
ada laporan data ketidaklengkapan akan disampaikan kepada individu dokter melalui ketua SMF, bila
ada “coriousity” dan atau “suspicious” akan ditindaklanjuti melalui tim-tim terkait di Komite Medik
dan bila perlu dapat disampaikan dalam Agenda Sidang Pleno Komite Medik.Berdasarkan hasil
analisis data tersebut Ketua Komite Medik mendapat masukan untuk cross check, apabila diperlukan
proses audit medis lebih lanjut sesuai Panduan Audit Medis Komite Medik melalui Tim Etik dan
Mutu Profesi.
Cara Pengisian Clinical Pathway

NO. PENJELASAN KETERANGAN

1 2 3

Lambang atau Logo RSU Pandu Indonesia

1.
Mojokerto

2. Nama SMF yang membuat

3. Nama Rumah Sakit Dapat dicantumkan juga Kode Rumah Sakit

Dapat juga diagnosis kerja saat masuk

Contoh :
4. Nama Judul / Topic Penyakit Observasi Febris
Observasi Kejang, dsb
Ditulis oleh SMF terkait

Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi

5. Tahun Pembuatan
Diisi oleh SMF terkait

Nama pasien : sesuai yang ditulis pada

6. Diisi oleh perawat / bidan dinas
Rekam Medis

Untuk bayi dalam bulan dan untuk bayi

7. Umur : ditulis dalam satuan tahun baru lahir ditulis dalam hari
Diisi oleh perawat / bidan dinas

Untuk berat dibawah 10 kg ditulis dalam

8. Berat : ditulis dalam satuan kilogram satuan gram
Diisi oleh perawat / bidan dinas

Untuk bayi dan bayi baru lahir adalah

Tinggi Badan : ditulis dalam satuan panjang badan dalam centimeter
9.
centimeter
Diisi oleh perawat / bidan dinas

Nomor Rekam Medis : ditulis sesuai

10. Diisi oleh perawat / bidan dinas
dengan Nomor Rekam Medis
 Diagnosis Awal : Diagnosos kerja pada
11. Diisi oleh SMF terkait
waktu masuk dirawat

Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode

12. Diisi oleh SMF terkait
diagnosis awal

Hari rawat rata-rata dapat diperoleh dari

data morbiditas Rumah Sakit (Rl. 2a dan
13. Rencana Awal : ditulis hari rawat perkiraan 2b) ada kesepakatan consensus seluruh
profesi di SMF
Diisi oleh SMF terkait

Ruang Rawat : ditulis nama ruangan Dapat ditulis nomor kamar

14.
tempat pasien dirawat Diisi oleh perawat / bidan dinas

Ditulis Tanggal dan Jam Pasien Masuk di

15. Diisi oleh perawat / bidan dinas
Rawat Inap

Ditulis Tanggal dan Jam Pasien Keluar di

16. Diisi oleh perawat / bidan dinas
Rawat Inap (Pulang)

Ditulis Lama Hari Rawat dengan formula

17. Diisi oleh perawat / bidan dinas
(Tanggal Keluar – 1) – Tanggal Masuk
 BAB IV
DOKUMENTASI

Sebagaimana telah diuraikan diatas, tentang langkah/tindak yang perlu dilaksanakan dalam dalam
membuat clinical pathway. Berikut sistematika clinical pathway sebagai terlampir :
1. Lampiran 1 bentuk clinical pathway
2. SOP Pembuatan Clinical Pathway

Ditetapkan di : Ambon
Pada tanggal : 02 Januari 2023