KERANGKA ACUAN (TOR)

MANAJEMEN RISIKODI RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

TAHUN 2016

I. Pendahuluan
Mutu pelayanan rumah sakit harus selalu diperhatikan dan ditingkatkan,
karena dengan mutu yang baik kepuasan pasien akan meningkat. Penilaian mutu
di rumah sakit salah satu indikatornya adalah insiden keselamatan pasien, yang
bias dikurangi dengan program manajemen risiko.
Program manajemen risiko merupakan suatu upaya rumah sakitu ntuk
meminimalisasi, mengantisipasi, dan meminimalisir risiko-risiko dalam kaitannya
dengan insiden keselamatan pasien(patient safety), sehingga dapat memberikan
pelayanan kepasien yang aman dan berkualitas. Yang dimaksud dengan
keselamatan pasien adalah keselamatan medis(medical error), kejadian tidak
diharapkan dan nyaris cidera.
Kejadiankeselamatanpasiendapatterjadi di semuainstalasipelayanan di
rumahsakit, baikitukejadian yang diakibatkanolehfaktorlingkunganpekerjaan,
individu, danstafpenugasan yang tidakjelas.
DalammemberikanpelayananRumah Sakit Islam Bogor
mempunyaikebijakantentangpelaksanaankeselamatanpasien. Denganadanya
program manajemenrisikodiharapkantidakterjadi KTD
dankejadiannyarisciderabisadikurangi.

II. LatarBelakang
Risiko-risiko yang ada di rumahsakit yang
diakibatkanolehfaktorlingkungan, faktorindividu, stafdanpenugasan yang
tidakjelaspadatahun 2012-
2013adalahbisadilihatdarilaporanKomiteKeselamatanpasienselamatahun2012-
2013danlaporan K3 yang ada di rumahsakit.
LaporanKomiteKeselamatanPasienperiodeJanuarisampaidenganDesemb
ertahun 2012-
2013didapatkanlaporankasuskejadiankeselamatanpasienrumahsakitadalahsebag
aiberikut :
SENTINEL KTD KNC KPC KTC JUMLAH KET
1 7 3 1 1 13 2015

Adapuninsidenberdasarkanunit penyebabkejadiantahun 2015:

UNIT PENYEBAB SENTINEL KTD KNC KPC KTC
2015
UGD 1
RAWAT INAP 6 2
RAWAT JALAN 2 1
OK 1
RANAP ANAK 1 1

Akarmasalah(type insiden) darikejadiankeselamatanpasientahun 2012

adalahsebagaiberikut :
1. Proses/ ProsedurKlinis
2. Resource/ Manajemanorganisasi

1
 3. Dokumentasi
4. Jatuh
5. Laboratorium/ patologi
6. AlatMedis
7. Kecelakaan

III. Tujuan
A. TujuanUmum :
Meningkatkanpelayanankesehatanmelaluiupayapeningkatanmutupelay
ananRumah Sakit Islam Bogor secaraefektifdanefisien agar
tercapaiderajatkesehatan yang optimal.

B. Tujuankhusus :
TercapainyapeningkatanmutupelayananRumah Sakit Islam Bogor
melalui :
1. Tersusunnyasistim monitoring pemantauanindikatormutuklinis,
indikatormutumanajerial,
danindikatorstandarkeselamatanpasiensesuaidengankriteriaakreditasi di
Rumah Sakit Islam Bogor .
2. Evaluasiberkalapencapaianindikatormuturumahsakit
3. Pelaksanaan audit medis
4. Peningkatanmutu SDM

IV. KegiatanPokokdanRincianKegiatan
A. KegiatanPokok :
1. Pemantauanindikatormuturumahsakit (indikatorklinis, indikatormanajerial,
danindikatorkeselamatanpasien)
2. Pelaksanaan audit medis
3. Peningkatanmutu SDM

B. Rinciankegiatan :
1. Pemantauanindikatormuturumahsakit (indikatorklinis, indikatormanajerial,
danindikatorkeselamatanpasien) :
a. Pengumpulan, pencatatandanpelaporanindikatormuturumahsakit
b. Melakukanvalidasi data indikatormuturumahsakit
c. Pengolahan data pencapaianindikatormuturumahsakit
d. Analisis data pencapaianindikatormuturumahsakit
e. Tindaklanjuthasilpencapaianindikatormuturumahsakit
(penyebarluasaninformasi, kebijakandanperbaikan)
2. Pelaksanaan audit medis :Audit mediskasuspenyakitanak / obsgyn /
penyakitdalam / bedah / lain-lain.
3. Peningkatanmutu SDM :
a. Orientasipegawaibaru
b. Pelatihan internal daneksternalrumahsakit
c. Pendidikanberkelanjutan
C. RincianBiaya

No RincianBiaya Biaya Yang Total

Dibutuhkan Biaya
1 Fotocopyformulirsensusharianindikatormutu

2
 2 ATK
Total Biaya

V. Cara MelaksanakanKegiatan
1. MembentukTim MutuRumahSakitDusitra
2. Mengadakanrapat Tim Mutuuntukmembahasrencanakerja Program
PeningkatanMutu
3. Pelaksanaanevaluasiindikatormuturumahsakit (indikatorklinis,
indikatormanajerial, danindikatorkeselamatanpasien) :
a. Membuatformulirpencatatandanpelaporanindikatormuturumahsakit
b. Rapatsosialisasievaluasiindikatormuturumahsakitkepadaseluruh unit
kerja
c. Melaksanakanpengumpulandanpelaporanindikatormuturumahsakitole
htiap unit kerjaterkait.
d. Melakukanvalidasi data indikatormuturumahsakit
e. Pengolahan data indikatormuturumahsakit
f. Rapat Tim Mutuuntukmelakukananalisis data indikatormuturumahsakit
g. Memberikanrekomendasihasilanalisispencapaianindikatormuturumahs
akitkepadaPimpinanRumahSakitsebagaibahantindaklanjutkebijakanda
nmelaksanakanperbaikan.
h. MerencanakanpenambahanindikatormutuberdasarkanInternational
Library of Measures
4. Pelaksanaan audit medis :
a. Mengadakanrapat Tim MutuRumah Sakit Islam Bogor
untukmenentukanpenanggungjawabdankasus yang akandilakukan
audit medis
b. Melakukan audit medis
c. Memberikanrekomendasihasil audit
mediskepadaDirekturRumahSakitsebagaibahantidaklanjut
5. Peningkatanmutu SDM :
a. Mengadakanrapat Tim MutuRumah Sakit Islam Bogor
untukmenentukanrencanapelatihan yang akandiadakan
b. Melakukanpelatihan internal : orientasipegawaibaru di setiap unit kerja
c. Melakukanpelatihan internal
dalambidangteknissesuaikebutuhanrumahsakit
d. Melakukanpelatihaneksternal

VI. Sasaran
1. TercapainyapencatatandanpelaporanindikatormutuRumah Sakit Islam
Bogor 100% danseluruh unit kerja
2. Tercapainyapengolahan data indikatormutusetiapbulan
3. Tercapainyaanalisis data indikatormutusetiapbulannya
4. Tercapainya proses validasiindikatorklinissebesar 100%
5. Terlaksananya audit medisdan audit clinical pathway minimal 1 kali
pertahun
6. Terlaksananyarapat Tim Mututiap 3 bulan
7. Tercapainya target pelatihandankualifikasi SDM di tiap unit kerja minimal
80%

VII. JadwalPelaksanaanKegiatan

3
 Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mengadakanrapat Tim
Mutumembahaspencapaianta x
rget indikatormututahun2015
2 Perancanganpembuatan x
program kerjamututahun2015
3 Melakukanpemantauanindikat x x x x x x x x x x x x
ormuturumahsakit
4 Melakukanpengumpulan data x x x x x x x x x x x x
laporantiapbulan
5 Melakukanvalidasi data x x x x x x x x x x x x
6 Melakukananalisisdanevaluas
i data tiap 3
x x x x
bulandanmelaporkanpadaPim
pinanRumahSakit
7 Bekerjasamadengantimkesela
matanpasienuntukmelaksana x x
kan audit medis
8 Bekerjasamadengantimkesela
matanpasienuntukmelaksana x x
kan audit clinical pathway
9 Melaksanakanrapatmututiap 3
x x x x
bulan
10 Melaksanakanpelatihan
x x x x
internal daneksternal
11 Melaksanakanorientasipegaw
x x
aibaru
12 Penetapanindikatormutu ILM x x x

VIII. EvaluasiPelaksanaanKegiatan
Evaluasidananalisisdilakukantiap 3 bulanoleh Tim
MutudanhasilevaluasidiserahkankepadaPimpinanRumahSakit,
kemudiandilakukantindaklanjutdarihasil yang didapat.

IX. Pencatatan, Pelaporan,danEvaluasiKegiatan

1. Pengumpulandanpemantauanindikatormutu :
a. Pencatatandanpelaporanindikatormutuutamadilakukanolehstafmutubes
ertaanalisadanrencanatindaklanjut
b. PencatatandanpelaporanindikatormutudilakukanolehDirekturInstalasiter
kaitbesertaanalisadanrencanatindaklanjut
c. Laporandikumpulkankestafmutuuntukkemudiandianalisalebihlanjutoleh
Tim Mutu
d. LaporanpencapaianindikatormutudiserahkankepadaDirekturRumahSak
itsetiap 3 bulan
e. DirekturRumahSakitmemimpinrapatmutusetiapbulanbersamatimmutu,
membahashasilevaluasiindikatormutusertamenentukanprioritasindikato
rmutu yang akandiperbaiki
f. Hasiltersebutakandisampaikankembalikepada unit
kerjauntukditindaklanjutidandilakukanperbaikan

4
 g. HasilpencapaianindikatormutudilaporkankepadaDirekturKesdam
III/SIliwangisetiap 3 bulan.
2. Audit medis : Tim Mutumembuathasil audit medis
3. Peningkatanmutu SDM : setiap unit
kerjamembuatrencanapeningkatanmutu SDM sesuaidengankebutuhan
4. HasilanalisisdanrekomendasidiserahkankepadaPimpinanRumahSakit,
berupa :
a. Laporantriwulanmonitoring muturumahsakittahun2015
b. Laporantahunan monitoring muturumahsakittahun2015

Bogor, 2016

Direktur Rumah Sakit Islam Bogor

dr. H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD