-KERANGKA ACUAN (TOR)

PROGRAM MUTU DI RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

TAHUN 2016
I. Pendahuluan
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara konvehensif dan integratif, memantau
dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Bogor , memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan di
Rumah Sakit Islam Bogor akan menjadi lebih baik.
Di Rumah Sakit Islam Bogor upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya
kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Bogor
akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Islam Bogor termasuk Pimpinan,
pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya tetapi tidak berarti
mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah
biaya sedikit.
Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Bogor .
Definisi upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Islam Bogor adalah
keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan Rumah Sakit Islam Bogor dapat bermutu.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Bogor dapat
seperti yang diharapkan maka disusun Program Mutu Rumah Sakit Islam Bogor .
Program ini disusun sebagai acuan bagi Rumah Sakit Islam Bogor dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.
II. Latar Belakang
Indikator mutu Rumah Sakit Islam Bogor meliputi indikator klinis, indikator
manajerial, indikator standar keselamatan pasien dan Standar Mutu Pelayanan
(SMP) masing-masing bagian yang berorientasi pada waktu dan berdasarkan
pada efektifitas (effectiveness), efisien (efficiency), keselamatan (safety) dan
kelayakan (appropnateness). Pemantauan standar mutu pelayanan (SMP) sudah
dilakukan dari program sebelumnya, pada tahun ini ditambahkan dengan
pemantauan indikator klinis, indikator manajerial, indikator standar keselamatan
pasien sesuai dengan kriteria akreditasi.

III. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Bogor secara efektif dan efisien agar tercapai
derajat kesehatan yang optimal.

B. Tujuan khusus :
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Bogor
melalui :
1. Tersusunnya sistim monitoring pemantauan indikator mutu klinis, indikator
mutu manajerial, dan indikator standar keselamatan pasien sesuai dengan
kriteria akreditasi di Rumah Sakit Islam Bogor .
2. Evaluasi berkala pencapaian indikator mutu rumah sakit
3. Pelaksanaan audit medis
4. Peningkatan mutu SDM

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan Pokok :
1. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (indikator klinis, indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien)
2. Pelaksanaan audit medis
3. Peningkatan mutu SDM

B. Rincian kegiatan :
 1. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (indikator klinis, indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien) :
a. Pengumpulan, pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit
b. Melakukan validasi data indikator mutu rumah sakit
c. Pengolahan data pencapaian indikator mutu rumah sakit
d. Analisis data pencapaian indikator mutu rumah sakit
e. Tindak lanjut hasil pencapaian indikator mutu rumah sakit
(penyebarluasan informasi, kebijakan dan perbaikan)
2. Pelaksanaan audit medis :Audit medis kasus penyakit anak / obgyn /
penyakit dalam / bedah / lain-lain.
3. Peningkatan mutu SDM :
a. Orientasi pegawai baru
b. Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit
c. Pendidikan berkelanjutan
C. Rincian Biaya

No Rincian Biaya Biaya Yang Dibutuhkan Total Biaya

1 Fotocopy formulir sensus
harian indikator mutu
2 ATK
Total Biaya

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Mengadakan rapat Tim Mutu untuk membahas rencana kerja Program
Peningkatan Mutu
2. Pelaksanaan evaluasi indikator mutu rumah sakit (indikator klinis, indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien) :
a. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah
sakit
b. Rapat sosialisasi evaluasi indikator mutu rumah sakit kepada seluruh
unit kerja
c. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator mutu rumah
sakit oleh tiap unit kerja terkait.
d. Melakukan validasi data indikator mutu rumah sakit
e. Pengolahan data indikator mutu rumah sakit
 f. Rapat Tim Mutu untuk melakukan analisis data indikator mutu rumah
sakit
g. Memberikan rekomendasi hasil analisis pencapaian indikator mutu
rumah sakit kepada Pimpinan Rumah Sakit sebagai bahan tindak
lanjut kebijakan dan melaksanakan perbaikan.
h. Merencanakan penambahan indikator mutu berdasarkan International
Library of Measures
4. Pelaksanaan audit medis :
a. Mengadakan rapat Tim Mutu Rumah Sakit Islam Bogor untuk
menentukan penanggung jawab dan kasus yang akan dilakukan audit
medis
b. Melakukan audit medis
c. Memberikan rekomendasi hasil audit medis kepada Direktur Rumah
Sakit sebagai bahan tidak lanjut
5. Peningkatan mutu SDM :
a. Mengadakan rapat Tim Mutu Rumah Sakit Islam Bogor untuk
menentukan rencana pelatihan yang akan diadakan
b. Melakukan pelatihan internal : orientasi pegawai baru di setiap unit
kerja
c. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis sesuai kebutuhan
rumah sakit
d. Melakukan pelatihan eksternal
VI. Sasaran
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu Rumah Sakit Islam
Bogor 100% dan seluruh unit kerja
2. Tercapainya pengolahan data indikator mutu setiap bulan
3. Tercapainya analisis data indikator mutu setiap bulannya
4. Tercapainya proses validasi indikator klinis sebesar 100%
5. Terlaksananya audit medis dan audit clinical pathway minimal 1 kali
pertahun
6. Terlaksananya rapat Tim Mutu tiap 3 bulan
7. Tercapainya target pelatihan dan kualifikasi SDM di tiap unit kerja minimal
80%
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
 Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mengadakan rapat Tim Mutu
membahas pencapaian target x x x x x x
indikator mutu tahun 2015
2 Perancangan pembuatan
program kerja mutu tahun X
2016
3 Melakukan pemantauan x x x x
indikator mutu rumah sakit
4 Melakukan pengumpulan data X x x x x x x x x x X x
laporan tiap bulan
5 Melakukan validasi data x x x x
6 Melakukan analisis dan
evaluasi data tiap 3 bulan dan
x x x
melaporkan pada Pimpinan
Rumah Sakit
7 Bekerjasama dengan tim
keselamatan pasien untuk x x x x
melaksanakan audit medis
8 Bekerjasama dengan tim
keselamatan pasien untuk
x
melaksanakan audit clinical
pathway
9 Melaksanakan rapat mutu tiap
x
3 bulan
10 Melaksanakan pelatihan
x x
internal dan eksternal
11 Melaksanakan orientasi
X X x
pegawai baru
12 Penetapan indikator mutu ILM X x

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi dan analisis dilakukan tiap 3 bulan oleh Tim Mutu dan hasil
evaluasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah Sakit, kemudian dilakukan tindak
lanjut dari hasil yang didapat.

IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

1. Pengumpulan dan pemantauan indikator mutu :
a. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu utama dilakukan oleh staf
mutu beserta analisa dan rencana tindak lanjut
 b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh Direktur
Instalasi terkait beserta analisa dan rencana tindak lanjut
c. Laporan dikumpulkan ke staf mutu untuk kemudian dianalisa lebih
lanjut oleh Tim Mutu
d. Laporan pencapaian indikator mutu diserahkan kepada Direktur
Rumah Sakit setiap 3 bulan
e. Direktur Rumah Sakit memimpin rapat mutu setiap bulan bersama tim
mutu, membahas hasil evaluasi indikator mutu serta menentukan
prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki
f. Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja untuk
ditindak lanjuti dan dilakukan perbaikan
g. Hasil pencapaian indikator mutu dilaporkan kepada Komandan
Detasemen Kesehatan setiap 3 bulan.
2. Audit medis : Tim Mutu membuat hasil audit medis
3. Peningkatan mutu SDM : setiap unit kerja membuat rencana peningkatan
mutu SDM sesuai dengan kebutuhan
4. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah
Sakit, berupa :
a. Laporan triwulan monitoring mutu rumah sakit tahun 2016
b. Laporan tahunan monitoring mutu rumah sakit tahun 2016

Bogor, 2016
Direktur Rumah Sakit Islam Bogor

dr. H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

 LAMPIRAN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

I. INDIKATOR AREA KLINIS

N Indikator Penilaian
Indikator Kode Standar Unit Kerja
o Mutu
1 Asesmen Pasien IAK – 1 Persentase kelengkapan 100%
Assesmen awal medis
rawat inap
Rawat Inap
Persentase kelengkapan 100%
Assesmen awal medis
rawat inap
2 Pelayanan IAK – 2 Waktu tunggu hasil ≥ 90%
Laboratorium pelayanan laboratorium
patologi klinik,
Laboratoriu
pemeriksaan darah
m
lengkap dan kimia klinik
≤ 140 menit
3 Pelayanan IAK – 3 Waktu tunggu hasil ≥ 90%
Radiologi pemeriksaan thorax foto
Radiologi
untuk pasien rawat jalan
≤ 3 jam
4 Prosedur- IAK – 4 Tidak adanya kejadian
prosedur bedah tertinggalnya benda 100% Instalasi
asing di dalam tubuh Kamar
pasien pasca operasi Bedah

5 Penggunaan IAK – 5 Penulisan resep obat

Antibiotik dan sesuai formularium 100%
pengobatan
Farmasi
lainnya serta Waktu tunggu pelayanan
pelayanan resep rawat jalan
farmasi a.Obat jadi a.≤ 30
b.Obat racik mnt
b.≥ 60 mnt

6 Kesalahan IAK – 6 Kesalahan dispensing

Farmasi
medikasi dan obat oleh farmasi
KNC
7 Penggunaan Kejadian mual muntah ≤ 6%
Instalasi
anestesi dan IAK-7 akibat efek samping
Kamar
sedasi anestesi
Bedah
IAK – 7
Desaturasi Oksigen di ≤ 6%
meja operasi <90% saat
General anestesi
Pengkajian pre anestesi 100%
dilaksanakan untuk
pasien operasi elektif
dengan general anestesi
8 Penggunaan IAK – 8 Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01% Bank Darah
 darah dan pada saat kegiatan
produk-produk transfusi darah
darah Monitoring tidak 10%
terpakainya produk
darah yang sudah
disorder
9 Ketersediaan, isi IAK – 9 Kelengkapan Pengisian ≥ 100%
dan penggunaan Rekam Medik 24 jam Rekam
catatan tentang Sejak Setelah Selesai Medis
pasien Pelayanan Rawat Inap
10 Pencegahan dan IAK – 10
pengendalian, > 1,5%
pengawasan, Angka kejadian
serta pelaporan decubitus PPI
infeksi Phlebitis > 1,5%

II. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

N Kod Indikator Penilaian Stand

Indikator Unit Kerja
o e Mutu ar
1 Asthma I Pemberian obat
CAC Pereda pada pasien
I asthma anak yang 80%
Clinical
dirawat
Pathway dari
Ruang
I Pemberian
Perawatan
CAC kortikosteroid sistemik
80% Anak
II pada pasien asthma
anak yang dirawat

2 Acute Myolard I Pemberian aspirin

Infark AMI pada pasien AMI saat
Clinical
I datang 80%
Pathway dari
Ruang
Perawatan
I Pemberian aspirin
dan UPK
AMI pada pasien AMI saat 80%
II pulang
3 Stroke I Pasien Stroke Clinical
STK Hemoragik yang Pathway dari
10 mendapat asuhan 80% Ruang
rehabilitasi medis Perawatan
dan UPK
 III. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

N Indikator Penilaian Unit

Indikator Kode Standar
o Mutu Kerja
1 Kepuasan IAM – 1 Kepuasan pasien ≥ 80%
pelayanan farmasi terhadap pelayanan Farmasi
farmasi
2 Pelaporan aktifitas IAM – 2 Ketepatan waktu 100%
yang diwajibkan pengiriman laporan
oleh peraturan bulanan ke Kemenkes Infokes
perundang- RI dan Dinkes ≤ tgl 15
undangan
3 Manajemen Risiko IAM – 3 Insiden tertusuk jarum 0 K3RS
4 Manajemen IAM – 4 Kejadian kegagalan film ≤2% Radiolog
utilisasi rontgent pelayanan i
radiologi
5 Harapan dan IAM – 5 Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
Rawat
kepuasan pasien (pasien)
Inap
dan keluarga
6 Harapan dan IAM – 6 Kepuasan pegawai ≥ 90% Personal
kepuasan staf ia
7 Demografi pasien IAM – 7 Trend 10 besar None
dan diagnosis diagnose dan data
klinis demografi yang
bersangkutan
Infokes
Identifikasi pasien
potensial wabah
berdasarkan alamat
tempat tinggal
8 Manajemen IAM – 8 Kecepatan waktu ≥ 90%
keuangan pemberian informasi Yanmas
tentang tagihan pasien um
rawat inap ≤ 2 jam
9 Pencegahan dan IAM – 9 Peralatan ukur medis ≥ 80%
pengendalian dari yang terkalibrasi tepat
kejadian yang waktu sesuai dengan
dapat ketentuan kalibrasi
menimbulkan BKFK Jangmed
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf.
 III. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

N Indikator Penilaian Unit

Indikator Kode Standar
o Mutu Kerja
1 Ketepatan IAKP-1 Persentase pelaksanaan 100%
identifikasi pasien standar identifikasi Instalasi
pasien pada pemberian Rawat
identitas pasien untuk Inap
pasien rawat inap
2 Peningkatan IAKP-2 Kepatuhan prosedur 100%
komunikasi yang pemberian obat dengan
efektif prinsip READBACK dari Instalasi
petugas Rawat Inap Rawat
Kepada DPJP Inap
ditandatangani dalam
waktu 24 jam
3 Peningkatan IAKP-3 Kepatuhan pemberian 100%
Instalasi
keamanan obat label obat high alert oleh
Rawat
yang perlu di farmasi di gudang obat
Inap
waspadai farmasi
4 Kepastian tepat IAKP-4 Kepatuhan pelaksanaan 100%
lokasi , tepat prosedur site marking Instalasi
prosedur, tepat pada pasien yang akan Kamar
pasien operasi dilakukan tindakan Bedah
operasi
5 Pengurangan IAKP-5 Persentase kepatuhan ≥ 80%
resiko infeksi petugas kesehatan dalam
terkait layanan melakukan kebersihan PPI
kesehatan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen
6 Pengurangan IAKP-6 Menurunkan angka 0%
Instalasi
risiko cedera insiden pasien jatuh
Rawat
pasien akibat selama perawatan rawat
Inap
terjatuh inap di rumah sakit
 Bogor, 2016

Direktur Rumah Sakit Islam Bogor

dr. H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD