BAB I

PROGRAM MANAJEMEN DATA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE BATAM

1. PENDAHULUAN.

Pembangunan kesehatan Indonesia telah diarahkan guna tercapainya kesadaran,

kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk
agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan
pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber dayanya yang harus
dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan sehingga mencapai tujuan yang
optimal

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan sutu kegiatan rumah sakit
yang dilakukan secara berkelanjutan atau terus menerus. Upaya ini bersifat wajib
bagi setiap rumah sakit yang akan menjalani akreditasi, karena upaya ini merupakan
salah satu upaya menjaga mutu pelayanan Rumah Sakit.Peningkatan mutu adalah
program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai
untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap (Jacobalis S,1989).

2. LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber
daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.
1
 Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment)
dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain,
yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan

3. TUJUAN

Tujuan Umum:

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.

Tujuan Khusus:
• Meningkatkan mutu pelayananklinis

• Meningkatkan mutumanajemen

• Meningkatkan pemenuhan sasaran KeselamatanPasien

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

a. Menetapkan prioritas kegiatan yang dievaluasi

Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas. Rumah sakit
secara tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan untuk pengukuran dan peningkatan
dari pada membereskan/menyelesaikan urusan sumber daya manusia atau yang lain.
Oleh karena itu, pimpinan fokus pada penilaian mutu dan kegiatan peningkatan rumah
sakit. Pimpinan memberikan prioritas pada proses-proses utama yang kritikal, risiko
tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan
lingkungan. Pimpinan memasukkan Sasaran Keselamatan Pasien. Pimpinan
menggunakan data dan informasi yang tersedia untik melakukan identifikasi area
prioritas.Prioritas di RS Graha Hermine Batam adalah area rawat inap.

2
b. Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP

Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

penting. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui media yang efektif seperti
buletin, papan pengumuman, rapat staf, dan melalui kegiatan unit kerja SDM. Informasi
dapat mencakup soal proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan, kemajuan
mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional, hasil analisis dari kejadian sentinel
atau KTD lainnya, riset terkini atau program percontohan (benchmarkprogram)

c. Program diklat PMKP

Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan keterampilan
yang kebanyakan staf tidak mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin.
Mereka harus diberi pelatihan sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan
jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu
dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu bagi mereka
untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan dan perbaikan sebagai
bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan
pelatih terampil untuk pendidikan dan pelatihan staf ini.

Pelaksanaan diklat PMKP berisi:

1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Graha Hermine

Batam.
2. Cara penyusunan program PMKP.

3. Cara melaksanakan programPMKP.

4. Cara memonitoring dan evaluasi programPMKP.

5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayananpasien.

6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah
disusun RS Graha Hermine Batam.

d. Menerapkan Panduan Praktik Klinis – Clinical Pathwaysdi area prioritas

Sasaran dari rumah sakit adalah (1) standarisasi dari proses asuhan klinik, (2)
mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yang terkait dengan
tahap pengambilan keputusan, dan (3) memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif
dengan menggunakan sumber daya secara efisien, (4) secara konsisten menghasilkan
mutu pelayanan tinggi melalui cara-cara ”evidence-based”

3
 Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini.
Sebagai contoh, penyedia asuhan pelayanan menetapkan proses asuhan klinik dan
membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah yang ada (evidence based). Pedoman
praktek klinik merupakan alat efektif dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu
pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.
Sebagai tambahan, penyedia pelayanan menetapkan standarisasi dari proses
pelayanan. Asuhan klinik adalah alat bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi
dan koordinasi dari pelayanan dengan mengunakan sumber daya secara efisien.
Pedoman praktek klinik, clinical care pathways dan protokol klinik adalah relevan
dengan populasi dari pasien dan misinya adalah :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
(termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib)
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau
dari norma profesional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Organisasi rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini
setiap tahun :
- Pimpinan melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus
seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan
(guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien
dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.

- Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan fokus dari proses a)

sampai h).

Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda.
D,2008).

4
 Pada tahun 2019 pelaksanaan CP di RS Graha Hermine Batam antara lain:

1) Demam Berdarah pada Dewasa

2) Dyspepsia pada Dewasa

3) Diare Akut pada Anak

4) Appendisitis akut pro apendiktomi tanpa komplikasi

5) Kejang Demam Pada Anak

Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman

PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebutdi atas dilakukan minimal
tiap 6 (enam) bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.

e. Melakukan pengukuran mutu melalui penetapan Indikator Mutu Kunci di area klinis
dan area manajerial dan penerapan SKP indikator meliputi Struktur, proses dan
outcome

A. Area klinis

1 Radiologi : Waktu pelayanan Rontgen Thorax

< 3 jam

2. Laboratorium : Waktu lapor hasil lab kritis < 30

menit

3. IGD : Waktu Tanggap pelayanan IGD <

5 Menit

4 Farmasi : Waktu pengerjaan resep sesuai

standar

5. Pencegahan dan : Angka infeksi daerah operasi

pengendalian Infeksi

B. Area manajerial

1 Kepuasan Pasien : Kepuasan pasien di RS

2 Demografi dan : 10 diagnosa terbanyak di RS

diagnosis klinis

3 Pencegahan dan : Kepatuhan terhadap Hand hygiene

pengendalian infeksi

5
C. Sasaran keselamatan pasien

1 Ketepatan : Tidak adanya kejadian

IdentifikasiPasien tertukar spesimen

2 Peningkatan komunikasi : Ketepatan melakukan TBK

yangefektif. saat menerima instruksi
verbal melalui telepon

3 Peningkatan keamanan : Kepatuhan penyimpanan

obat yang perlu diwaspadai elektrolit konsentrat
(high alert).

4 Kepastian tepat lokasi, : Tidak adanya kejadian

tepat prosedur dan tepat operasi salah sisi pada operasi
pasien operasi

5 Pengurangan resiko infeksi : ketersediaan APD di setiap

terkait pelayanankesehatan instalasi

6 Pengurangan resiko : Tidak adanya kejadian pasien

pasienjatuh jatuh

6
 BAB II
GAMBARAN UMUM RS GRAHA HERMINE

A. Sejarah
Rumah Sakit Graha Hermine adalah salah satu rumah sakit swasta di Batam yang berdiri
pada tanggal 3 Desember 2009 telah memberikan kontribusi yang nyata dalam pelayanan
kesehatan bagi masyarakat Batam. RS. Graha Hermine bakal menjadi salah satu aset penting
dan berharga sarana kesehatan di Batam bahkan di Propinsi Kepulauan Riau.
Pada awalnya RS. Graha Hermine hanya merupakan sebuah Rumah Sakit Bersalin yang
dibangun oleh 5 orang dokter senior dengan tujuan memberikan pelayanan kesehatan untuk ibu
dan anak. Merasa belum cukup memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat maka
selang beberapa waktu kemudian diganti menjadi Rumah Sakit Umum dengan tujuan untuk
memberikan pelayanan kesehatan umum.
Rumah sakit Graha Hermine ini beroperasi dengan bermodalkan hanya 1 (satu) unit
bangunan yang terdiri dari 2 lantai ditambah dengan alat-alat kesehatan serta fasilitas kantor dan
peralatan penunjang lainnya. Unit pelayanan fungsional dioperasikan secara bertahap sesuai
dengan jumlah tenaga medis, paramedis dan tenaga lain serta peralatan mulai dari pelayanan
Gawat Darurat 24 jam, Poliklinik umum, Poliklinik Bedah, Poliklinik Anak, Poliklinik Penyakit
Dalam, Poliklinik Kebidanan dan Kandungan, Ruang Persalinan serta unit pelayanan penunjang
klinik yaitu Laboratorium, Radiologi dan Apotek serta ruang rawat inap untuk anak dan dewasa
dengan kapasitas 25 tempat tidur. Dengan semangat yang tinggi untuk terus mengabdi kepada
negara dan masyarakat tanpa pamrih dan mencari keuntungan, para pendiri terus membangun
dan mengembangkan RS. Graha Hermine baik dari segi fisik, fasilitas alat kesehatan dan
kelengkapan maupun sumberdaya manusianya.
Saat ini RS. Graha Hermine telah menjadi rumah sakit yang sedang berkembang di
Batam karena memiliki lebih kurang 40 tempat tidur dengan bangunan fisik minimalis dan
mempunyai peralatan kesehatan yang memadai yang dibeli sendiri serta didukung oleh 13 orang
staf medik fungsional yang terdiri dari dokter umum, dokter gigi serta dokter spesialis.
Sesuai dengan harapan pendiri, maka segenap karyawan diharapkan terus mengembangkan RS.
Graha Hermine Batam menjadi rumah sakit umum yang dapat memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu namun dapat terjangkau oleh golongan masyarakat yang kurang mampu dengan
unggulan pelayanan di bidang kesehatan ibu dan anak serta di masa depan menjadi rumah sakit
yang menjadi sentra rujukan kasus kesehatan ibu dan anak kebanggaan kota Batam dan
Kepulauan Riau
7
 RS Graha Hermine berdiri Tahun 2009 dengan Klasifkasi Kelas D yang merupakan milik
PT Batam Sehat Madani ditetapkan izin operasional dengan Surat Keputusan Kepala Dinas
Provinsi Kepualauan Riau Nomor : 003/Dinkes/PGB/VII/2009. Seiring dengan peningkatan
jumlah kunjungan, maka pada tahun 2015 Rumah Sakit RS Graha Hermine, tipenya ditingkatkan
ke klasifikasi Type C berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan Provinsi Kepualauan Riau
Nomor : 455/230/DK.3.1/II/2015 tanggal 17 Februari 2015.

B. VISI, MISI, FALSAFAH dan MOTTO

VISI RS Graha Hermine menjadikan Rumah Sakit Pilihan Utama Masyarakat Batam

MISI RS Graha Hermine

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan berkualitas
2. Mengutamakan kenyamanan dan keselamatan pasien
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang terjangkau dan kesejahteraan seluruh lapisan
masyarakat
4. meningkatkan pengetahuan dan keterampilan karyawan sehingga mampu melaksanakan
pelayanan yang profesional
5. Meningkatkan kualitas alat kedokteran yang dapat memberikan nilai lebih bagi pelayanan
kesehatan

RS Graha Hermine mempunyai tujuan sebagai berikut :

1. Tujuan umum :
Rumah sakit Graha Hermine batam adalah berperan serta menjadi mitra sinergis rumah sakit
pemerintah dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan
pelayanan kesehatan dan pengobatan menyeluruh ( Paripurna), pendidikan dan pelatihan
sumber daya manusia, serta mengupayakan penelitian dan pengembangan di bidang
kesehatan

2. Tujuan khusus
Rumah sakit Graha Hermine batam adalah menjadi rumah sakit umum yang mempunyai
unggulah dalam bidang pelayanan kesehatan ibu dan anak sehingga menjadi rumah sakit
rujukan dilihat masyarakat di Kepulauan Riau dan sekitarnya.

8
Falsafah pelayanan keperawatan RS Graha Hermine batam
1. Manusia adalah individu yang memilliki kebutuhan bio,psiko,sosio, spiritual yang unik,
kebutuhan ini harus selalu di pertimbangkan dalam setiap pemberian asuhan keperawatan
2. Keperawatan adalah bantuan umat manusia yang bertujuan untuk meningkatkan derajat
kesehatan secara optimal kepada manusia yang membutuhkan dengan tidak membedakan
bangsa, suku, agama/kepercayaan dan status, disetiap unit pelayanan kesehatan
3. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari semua anggota tim
kesehatan dan pasien / keluarga.
4. Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses keperawatan
dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien / keluarga.
5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang melakukan
asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standart asuhan keperawatan
6. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilakukan secara terus menerus untuk
pertumbuhan dan perkembangan staff dalam pelayanan keperawatan

MOTTO RS Graha Hermine Batam : “ Kesehatan anda prioritas kami“

9
 BAB III
STRUKTUR ORGANISASI

PMKP adalah organisasi non stuktural dan independen dibawah direktur serta bertanggung
jawab kepada Direktur Rumah Sakit Graha Hermine, yang bertugas agar tujuan pengawasan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit berjalan dengan baik. Komite Mutu &
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dibentuk berdasarkan kaidah organisasi yang miskin struktur
tetapi kaya fungsi dan dapat menyelenggarakan tugas, wewenang dan tanggung jawab secara
efektif dan efisien. Efektif dimaksud agar sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan yang lainnya dapat dimanfaatkan secara optimal.
A. PMKP RS terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota.
B. Anggota dapat terdiri dari:
1. Penanggung jawab unit kerja
2. Dokter
3. Perawat
4. Tenaga non medis lain
Struktur Organisasi PMKP RS
Rumah Sakit Graha Hermine

Direktur

Ketua
PMKPRS
Sekretaris

Sub Komite Mutu Sub Komite Keselamatan

Kerja

PIC Unit

10
 URAIAN JABATAN

Ketua Komite PMKP

Uraian tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara
efektif, efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari
Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun indikator
mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi dataPMKP secara internaldan dilakukan secara periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut
serta dalam program PMKP.

Wewenang

1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit
kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Graha Hermine terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari
unit-unit kerja di lingkungan RS Graha Hermine.

11
Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Direktur RS Graha Hermine
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP

2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator sasaran
keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit
kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Graha Hermine terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari
unit-unit kerja di lingkungan RS Graha Hermine

12
 4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RS Graha
Hermine Sejati dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas

1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS Graha Hermine

2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan
unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu

13
 16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSU Graha Hermine terkait
pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Graha Hermine.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan pelaksanaan clinical
pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu
dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan  pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit.

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas

1. Menyusun indikator mutu unit kerja

2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit terkait

14
 7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja

2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS Graha Hermine
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan RS
Graha Hermine

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan mutu
rumah sakit.

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai

dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak iharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC

15
 12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.

Wewenang

1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Graha Hermine terkait
pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit dari
unit-unit kerja di lingkungan RS Graha Hermine

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator Keselamatan Pasien
di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program Keselamatan
Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit.

16
 BAB IV
MELAKUKAN PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN (IKU)

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala

oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Komite
Mutu Rumah Sakit Graha Hermine Batam.
UNIT INDIKATOR
Radiologi - Persentase pelayanan rontgen thorax < 3 jam
- Presentase kegagalan pelayanan rontgen
IGD - Waktu tanggap pelayanan emergensi < 5 menit
- Kejadian pasien jatuh yang akan menyebabkan kecacatan
dan kematian di IGD
GIZI - Ketepatan waktu pemberian makan pada pasien
- Sisa makanan yang tidak termakan pasien
FARMASI - Waktu pengerjaan resep sesuai standart
- Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
LABORATORIUM - Waktu lapor hasil lab kritis < 30 menit
- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
- Specimen tidak diberi 2 tanda pengenal
OK - Pelaksanaan time out sebelum prosedur pembedahan
- Penundaan operasi > 2 hari
- Tidak adanya kejadian operasi
RANAP - Angka Flebitis (PPI)
- Kejadian pulang paksa di Ranap
- Kejadian kematian paksa > 24 jam
RAJAL - Angka Infeksi daerah operasi (PPI)
BIDAN - Assessment awal keperawatan lengkap dalam 24 jam
BAYI - Assessment awal keperawatan lengkap dalam 24 jam
RM - 10 Penyakit terbanyak di RS

BAB V
17
 PENILAIAN KINERJA (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf).
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.Untuk dapat secara efektif mengadakan evaluasi kinerja para staf, RS
memberikan penilaian kinerja berdasarkan golongan lama masa staf bekerja di rumah
sakit. Terdapat 4 (empat) macam penggolongan waktu yaitu :

1. Staf yang telah bekerja selama 6 bulan

EVALUASI KINERJA KARYAWAN MASA 6 BULAN
Faktor - faktor yang dinilai Poin penilaian
Fisik Kondisi kesehatan
Penampilan
Adaptasi Penyesuain diri dengan keadaan lapangan
Dapat bekerja dibawah tekanan
Komunikasi Pemakaian bahasa Indonesia (lisan dan tulisan)
Hubungan antara rekan sekerja
Kerjasama
Sikap Patuh pada perintah
Bersedia bekerja setiap saat
Tanggung jawab
Tingkah laku Disiplin
Harga diri
Ketepatan waktu
Kejujuran
Dapat dipercaya
Semangat kerja Berinisiatif (dapat memberikan ide baru)
Berkeinginan bertanya
Ada perhatian terhadap lingkaran kerja
Kemampuan kerja
Kecerdasan Daya tangkap (terhadap perintah, pelajaran)
Keyakinan diri
Penilaian kinerja dari setiap Poin total nilai prestasi :
poin 1. Kurang (0-55)
1. Kurang (2 poin) 2. Cukup (56-69)
2. Cukup (3 poin) 3. Baik (70-79)

18
 3. Baik (4 poin) 4. Baik sekali (80-100)
4. Baik sekali (5poin)

2. Staf yang telah bekerja selama 1 tahun

EVALUASI KINERJA KARYAWAN MASA 1 TAHUN
Faktor - faktor yang dinilai Poin penilaian
1. Sikap
Disiplin - Datang terlambat
- Ijin mendadak
- Absen tanpa memberitahukan
- Sakit tanpa memberitahukan
Loyalitas,dedikasi dan - Menyelesaikan tugas yang diberikan dengan
tanggung jawab tuntas dan baik
- Tidak melakukan perbuatan atau mengatakan
hal-hal yang dapat merugikan RS,baik secara
material/moral
- Bekerja keras untuk perkembangan dan
kemajuan RS dengan sepenuh hati
- Membantu menyelesaikan pekerjaan kendati
lewat jam dinas
- Melayani permintaan pasien/pelanggan
walaupun bukan tanggung jawabnya/jika perlu
menyampaikan pada yang bersangkutan
- Bersedia membantu/mendukung RS manakala
diperlukan
2. Keterampilan
Komunikasi - Tidak menyampaikan pesan yang diterima pada
atasannya
- Tidak menyampaikan keluhan pasien/pelanggan
yang tidak bisa dijawab sendiri, pada atasannya
- Menyampaikan informasi yang diperlukan
pasien/pelanggan dengan jelas dan cepat
- Menjawab pertanyaan pasien dengan ketus
- Menimbulkan kemarahan pasien/pelanggan
- Tidak mampu menahan emosi
- Bersungut-sungut didepan pasien/ keluarga//
19
 teman kerja
- Menyapa/memberikan salam kepada pasien
- Menceritakan kelemahan RS ditempat teman
sejawat, keluarga pasien,dan pelanggan
- Tidak menuliskan pesan yang diterima didalam
status pasien/buku komunikasi
Melayani kebutuhan pasien/pelanggan dengan
memuaskan
Melayani kebutuhan pasien/pelanggan dengan baik
Memelihara alat-alat dengan baik dan pada
tempatnya
3. Penampilan
Berpakaian rapih
Bersih (kuku dan rambut terpelihara bersih) dan
tidak memakai asesoris (sesuai dengan tuntutan
pekerjaan)
4. Pengetahuan
Kemampuan dalam berkolaborasi dengan dokter
tentang penyakit dan terapi pasien
Kemampuan melaksanakan suatu tugas atas
prakarsa sendiri dan membuat perbaikan pola kerja
agar lebih efektif
5. Keputusan
- Kurang, Cukup,Baik, Baik sekali
6. Kelulusan
- Lulus bila :
a. Tidak ada surat peringatan
b. Test pengetahuan tertulis mencapai 70 (bagian keperawatan)

c. Tidak membuat kesalahan lapangan

- Tidak lulus bila ada salah satu dari kriteria a dan b diatas

3. Staf yang telah menjadi pegawai tetap

20
EVALUASI KINERJA KARYAWAN TETAP

21
Faktor – faktor yang dinilai
1. Kejujuran
Apakah yang bersangkutan jujur
dalam hal-hal yang berkaitan
dengan materi (uang,benda,dll)
maupun yang berkaitan dengan
materi (laporan,keterangan,dll)
2. Tanggung jawab
Bagaimana sikap mental yang
bersangkutan dalam menyelesaikan
tugasnya
3. Kesetiaan/ loyalitas
Bagaiman penafsiran sikap terhadap
pekerjaan menunjukan rasa
tanggung jawab dan kesetiaan
terhadap pekerjaan dan rumah sakit
4. Kecakapan dan keterampilan
Bagaimana kemampuan yang
bersangkutan dalam menyusun
tatanan kerja dan teknik
pelaksanaan
Poin penilaian
- Selalu
- Sering
- Kadang – kadang
- Jarang
- Tidak pernah
- Mempunyai rasa tanggung jawab yang
sangat besar dan dapat diandalkan dalam
menyelesaikan tugas
- Mempunyai rasa tanggung jawab yang
sangat baik dan dapat menyelesaikan tugas
dengan baik
- Cukup mempunyai rasa tanggung jawab
dan dapat menyelesaikan tugas
- Kadang-kadang melalaikan/menunda
tugasnya
- Sering melalaikan/menunda tugasnya
- Selalu
- Sering
- Kadang – kadang
- Jarang
- Tidak pernah
- Cara kerja yang sangat efisien dan mampu
menentukan prioritas dalam menyelesaikan
tugas
- Cara kerja yang cukup efisien dan mampu
menentukan prioritas dalam menyelesaikan
tugas
- Cara kerja yang cukup efisien, namun
terkadang masih belum mampu
menentukan prioritas dalam menyelesaikan
22

5. Sikap perilaku dan penampilan
Bagaimana sikap dan penampilan
yang bersangkutan dalam
menghadapi pelanggan/pengguna
jasa
6. Kerjasama
Bagaimana yang bersangkutan
bekerjasama dengan rekan sekerja
atau antara unit kerja
7. Disiplin dan kerajinan
Bagaimana kepatuhan yang
bersangkutan terhadap ketentuan
yang berlaku
tugas
- Cara kerja yang kurang efisien dan tidak
mampu menentukan prioritas dalam
menyelesaikan tugas
- Cara kerja yang sama sekali tidak
efisien,sehingga hanya sebagian tugas
yang dibebankan dapat diselesaikan
- Sangat menarik dan menyenangkan
- Menarik dan menyenangkan
- Cukup menarik dan menyenangkan
- Kurang menarik dan kurang
menyenangkan
- Kadang – kadang menjengkelkan
- Mampu berkomunikasi dan bekerjasama
secara efektif dan efesien dengan
atasan,bawahan,maupun teman sekerja
- Mampu berkomunikasi dan bekerjasama
dengan atasan,bawahan,maupun teman
sekerja
- Dapat berkomunikasi dan bekerjasama
dengan atasan,bawahan,maupun teman
sekerja
- Kurang berkomunikasi dan bekerjasama
dengan atasan,bawahan,maupun teman
sekerja
- Tidak mampu berkomunikasi dan
bekerjasama dengan atasan, bawahan,
maupun teman sekerja
- Sangat mematuhi ketentuan jam kerja yang
berlaku, tidak pernah terlambat ataupun
absen
- Mematuhi ketentuan jam kerja yang
23

8. Kebersihan dan kerapihan
Memelihara kebersihan dan
kerapihan lingkungan kerja efesien
terhadap pemakaian bahan dan
peralatan
9. Kuantitas kerja
Bagaimana hasil kerja yang
bersangkutan secara
kuantitas/jumlah pekerjaan
10. Kualitas kerja
Bagaimana mutu/hasil kerja yang
bersangkutan
berlaku,jarang terlambat ataupun absen
- Kadang kadang terlambat atau
meninggalkan pekerjaan namun tidak
mengganggu dalam menyelesaikan tugas
- Sering terlambat hadir atau meninggalkan
pekerjaan
- Sering melanggar ketentuan peraturan RS
- Selalu
- Sering
- Kadang – kadang
- Jarang
- Tidak pernah
- Jauh diatas melebihi standar yang
diharapkan
- Diatas standar yang diharapkan
- Sesuai standar yang diharapkan
- Kurang memenuhi standar yang
diharapkan
- Tidak memenuhi standar yang diharapkan
- Kualitas hasil kerja jauh melebihi yang
diharapkan, sangat memuaskan pengguna
hasil kerjanya
- Kualitas hasil kerja diatas standaryang
diharapkan dan memuaskan pengguna
hasil kerja nya
- Kualitas hasil kerja sesuai dengan standar
yang diharapkan
- Kualitas hasil kerja kurang sesuai dengan
standar yang diharapkan, terkadang ada
keluhan terhadap hasil kerjanya
- Kualitas hasil kerja tidak sesuai dengan
standar yang diharapkan, banyak keluhan
24
 terhadap hasil kerja nya
11. Inisiatif
Apakah yang bersangkutan mampu - Mampu melaksanakan suatu tugas atas
melaksanakan suatu tugas tanpa prakarsa sendiri dan sering membuat
perlu diberi pengarahan perbaikan pola kerja agar lebih efektif
- Cukup mampu melaksanakan suatu tugas
atas prakarsa sendiri
- Kadang kadang dalam melaksanakan suatu
tugas atas prakarsa sendiri namun perlu
bimbingan agar mendapatkan hasil yang
diharapkan
- Hanya mampu melaksanakan tugas rutin
yang telah digariskan dengan sedikit
gagasan perbaikan pekerjaan
- Tidak mempunyai gagasan untuk
perbaikan pola kerja, cenderung hanya
mampu melaksanakan tugas rutin
12. Kepemimpinan
Bagaimana kemampuan - Sangat mampu
membangkitkan kemauan orang lain - Mampu
sehingga dapat dikerahkan secara - Cukup mampu
maksimal - Kurang mampu
- Tidak mampu sama sekali
Hasil penilaian:
Golongan Nilai Uraian
1. Baik sekali 25-30 Hasil yang dicapai jauh melebihi yang
diharapkan
2. Baik 19-24 Hasil yang dicapai melebihi yang
diharapkan
3. Cukup 13-18 Hasil yang dicapai sesuai yang diharapkan
4. Hampir cukup 17-12 Hasil yang dicapai hanya sedikit dari yang
diharapkan
5. Kurang 11-6 Hasil yang dicapai kurang dari yang
diharapkan

Dari keseluruhan kriteria tersebut diatas memiliki sistem penilaian nya masing masing
25
yang berbeda satu dengan yang lain. Dari hal-hal tersebut akan dapat dilakukan evaluasi kinerja
dan rekomendasi yang nantinya akan diberikan kepada para staf rumah sakit.

BAB VI
PELAKSANAAN

1. Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI

26
 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko
infeksi bagi pasien, staf dan orang lain. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus
secara proaktif mengientifikasi dan menelusuri alur risiko, angka dan kecenderungan
infeksirumah sakit. RS menggunakan informasi indikator untuk meningkatkan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dan mengurangi angka infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan ke level yang serendah mungkin. RS dapat menggunakan data indicator dan
informasi sebanyak-banyaknya dengan memahami angka dan kecenderungan serupa di
rumah sakit lain dan kontribusi data ke dalam data dasar terkait infeksi.

2. Menyusun Kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun

Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen
risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen :
a) Identifikasi dari risiko
b) Menetapkan prioritas risiko
c) Pelaporan tentang risiko
d) Manajemen risiko
e) Penyelidikan KTD, dan
f) Manajemen dari hal lain yang terkait

Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan
berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis
dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis). Rumah sakit dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat
serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap
bahaya. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan
dibuat dokumentasinya.

3. Melakukan FMEA dan melaksanakan tindak lanjutnya

Failure Mode and Effects Analysis(selanjutnya disebut FMEA) adalah proses

proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga
dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan
pasien.

4. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi

27
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapatdicegah pada
pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian PotensialCedera (KPC).
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi :
a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya
Definisi sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) diatas dan
mungkin juga meliputi kejadian lain yang ditetapkan oleh peraturan per-undang-undangan
atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian
sentinel.

Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi
dengan cara melakukan RCA. Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan sistem atau
tindakan dapat mencegah dan mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulang kembali,
maka rumah sakitharus melakukan rancangan kembali dari proses atau mengambl tindakan-
tindakan yang sudah diperbaiki. Sangat penting diperhatikan bahwa ”kejadian sentinel tidak
selalu terkait dengan kesalahan atau kecenderungan pada sesuatu kasus mediko-legal”
Jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak
diinginkan dari apa yang diharapkan, maka dilakukan analisis intensif untuk menentukan
dimana yang paling tepat diakukan perbaikan.
Secara khusus, analisis intensif dimulai jika tingkat, pola atau kecenderungan
berbeda secara signifikan dengan :
 Apa yang diharapkan
 Rumah sakit lain
 Standar yang ditetapkan

Jika diketemukan atau diduga adanya perubahan dari apa yang diharapkan segera
dilakukan anlisis data secara intensif untuk menentukan dimana paling baik untuk
melakukan perbaikan. Secara khusus, analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola
atau kecenderungan menyimpang signifikan dari :
 Apa yang menjadi harapan
 Organisasi lain
28
  Standar yang diakui

Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan
definisi rumah sakit
d) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi
e) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
Rumah sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala
diketahui kemungkinan terjadi KNC dalam rangka mencegah kemungkinan itu betul
terjadi. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan.
Kedua, sistem pelaporan digunakan untuk melakukan analisis dan mempelajari perubahan
proses apa yang diperlukan untuk diubah agar KNC dapat dikurangi atau dihilangkan.

BAB VII
PENCATATAN & PELAPORAN.

1. PENCATATAN
29
 a. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap bulan dari setaip unit ke
Komite Mutu, dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah
Sakit dan Dewan Perkumpulan Rs Graha Hermine Batam oleh Komite Mutu
b. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing.
c. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Komite Mutu
untuk direkap dan dilaporkan ke atasan
d. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :

Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden
untuk dilaporkan kepada Komite Mutu , kemudian dilakukan analisis akar masalah
oleh Komite Mutu dan dilakukan pembahasan dengan Komite KPRS dan Manajemen

2. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PMKP.

a. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Komite Mutu
b. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan dilaporkan ke
direktur.
c. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua Komite Mutu
d. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP Ketua Komite Mutu untuk
dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait

3. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dengan menggunakan metode siklus Plan, Do, Study &Action(PDSA).

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan

untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan
(quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di RS Graha
Hermine Batam

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus

pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P-
D – S – A ) ( rencanakan– laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan
P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus
30
 ( continues improvement ) tanpa berhenti.

Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1

Plan
(1)
Menentukan
Action (6) Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan
(2)
yang tepat
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
Memeriksa akibat
latihan
pelaksanaan
Study
(4)
(3)
Melaksanakan
pekerjaan Do

Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan

Do : melakukan tes atau perubahan

Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari

Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan

31
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)

Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita .Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.Ada kemungkinan bahwa
siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan secara bersamaan

gambar 2

gambar 3

Pengendalian kualitas berdasarkansiklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem

informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang
terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan
pada data pendukung dan analisis informasi.

Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan

32
 Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena
itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan
standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.

Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.

Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti
standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
33
 Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil
setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya
mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses.
Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

4. SASARAN.

a. Area klinis

b. Area manajemen

c. Area sasaran keselamatan pasien

5. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Clinical
Pathway                        
Indikator
area klinis                        
indikator
area
manajemen                        
indikator
area sasaran
keselamatan
pasien                        
pelaporan
IKP insidental
penilaian
kinerja                        
evaluasi                        
kontrak dan
perjanjian

34
lainnya
diklat PMKP                        
program
PMKP di
unit kerja                        
pencatatan
dan
pelaporan                        
monitoring
dan evaluasi
kegiatan
PMKP                        

BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA.

A. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.

35
a. Harian (laporan dari IRNA).

b. Mingguan (laporanmanajer)

c Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporanKomite)

d Triwulan (laporan ke Dewan& laporanKomite)

e Semester (laporan keDewan)

f Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan keDewan)

B. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah:

a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil).

b. Rapat kerja unit.

c. Rapat kerjamanajer.

d. Rapat kerjabulanan.

e. Rapat kerjadireksi.

f. Rapat kerja wakildireksi.

g. Rapat komite –komite.

h. Rapatkoordinasi.

i. Rapat Dewan Perkumpula Graha Hermine Batam.

C. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

- Dilakukan sensus harian indikator mutu &pelaporan setiap bulan

- Pencatatan & Pelaporan IKP dilakukan setiap ada insiden

BAB IX

PENUTUP.

Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
36
Graha Hermine. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja
dalam meningkatkan mutu pelayanan.

37