PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

TAHUN 2022

RUMAH SAKIT MALEO

Jl. Kesehatan No.37 Kampung Baru Kota Sorong

 LEMBAR PENGESAHAN

Program Manajemen Risiko Tahun 2022 disyahkan berdasarkan hasil keputusan

Direktur Rumah Sakit Maleo pada rapat Koordinasi dengan seluruh direksi Rumah Sakit,
pada :
Hari : Senin
Tanggal : 03 Januari 2022

disetujui oleh :

Direktur Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Maleo Rumah Sakit Maleo

(dr.Irene Sabrina Dawenan)

(dr. Fannie Anggraeni)

i
 TIM PENYUSUN

dr. Lucia Dewi Puspitasari, MM

(Direktur Rumah Sakit Sumber Kasih)

Ns. Ketut Lastini,S.Kep.,MHKes

( Wa.Dir Keperawatan RSU Sumber Kasih )

dr. Fannie anggraeni

( Ketua Komite PMKP )

Siti Maryamah.,S.Kep.Ners
( Ketua Sub Komite Manajemen Riisiko )

Dewi
Komalasari.,S.Kep.Ners (
Ketua Sub Komite SKP )

Nur Kholifah, S.Pd

( Sekretaris Komite PMKP )

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat Rahmat dan KaruniaNya kami telah

menyelesaikan pembuatan Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Sumber Kasih

tahun 2022, di dalam memberikan pelayanan kesehatan harus selalu memperhatikan mutu

pelayanan secara menyeluruh. Salah satu bentuk pelayanan yang bermutu adalah

terlaksananya keselamatan pasien (patient safety). Program ini berisi Identifikasi,

pencegahan dan pengelolaan Risiko Rumah Sakit.. Diharapkan dapat meminimalkan risiko,

baik risiko klinis maupun resiko non klinis di Rumah Sakit Umum Sumber Kasih.

Cirebon, 03 Januari 2022

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan..........................................................................................................................i
Tim Penyusun...................................................................................................................................ii
Kata Pengantar................................................................................................................................iii
Daftar Isi..........................................................................................................................................iv

I. Pendahuluan.................................................................................................................................1
II. Maksud.........................................................................................................................................6
III. Tujuan dilakukannya Manajemen Risiko....................................................................................6
IV. Pelaksanaan................................................................................................................................7
V. Tata Cara Pelaksanaan.................................................................................................................7

LAMPIRAN

iv
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT UMUM SUMBER KASIH
TAHUN 2022

I. Pendahuluan
A. Risiko
Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian diantaranya berisiko
ringan atau hampir tidak berarti secara klinis.Namun tidak sedikit pula yang
memberikan konsekuensi medik yang cukup berat.Risiko didefinisikan sebagai
kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang terjadi yang dapat
memberikan pengaruh kepada hasil akhir.
Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis adalah
risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan lain yang
dialami pasien selama di Rumah sakit. Sementara risiko non medis ada yang berupa
risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang
berhubungan langsung dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem
informasi dan semua risiko yang dapat mempengaruhi pencapaianorganisasi. Risiko
finansial adalah risiko yang dapat mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah
satunya adalah sistem yang harusnya dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang
baik (Bury PCT, 2007).
Menurut Dwipraharso(2004)risiko medis dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu:
1. Tingkat probabilitas dan keparahannya minimal ( umumnya bersifat foreseeable
but unavoidable, calculated, controllable ).
2. Risiko ‘bermakna’ tetapi harus diambil karena ‘the only way’ (unavoidable).
3. Risiko 1 dan 2 memerlukan informed consent sehingga bila terjadi dokter tidak
bertanggung jawab secara hukum.

1
Risiko yang unforeseeable = untoward results
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya risiko adalah :

Faktor Komponen yang berperan

Organisasi dan Manajemen
Lingkungan pekerjaan
Faktor
Tim
Individu dan staf
Penugasan
Karakteristik pasien
 Sumber dan keterbatasan keuangan
 Struktur organisasi
 Standar dan tujuan kebijakan
 Safety culture
 Kualifikasi staf dan tingkat keahlian
 Beban kerja dan pola shift
 Desain, ketersediaan dan pemeliharaan alkes
 Dukungan administratif dan manajerial
Komponen yang berperan
 Komunikasi verbal
 Komunikasi tulisan
 Supervisi dan pemanduan
 Struktur tim
 Kemampuan dan ketrampilan
 Motivasi
 Kesehatan mental dan fisik
 Desain penugasan dan kejelasan struktur
penugasan
 Ketersediaan dan pemanfaatan prosedur yang
ada
 Ketersediaan dan akurasi hasil tes
 Kondisi (Keparahan dan kegawatan)
 Bahasa dan komunikasi
 Faktor sosial dan personal

2
 Langkah-langkah untuk meminimalkan risiko:
1. Meningkatkan peran Rumah sakit dan manajemen dalam mencegah error dengan
cara mengembangkan sistem yang selain bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan juga menjamin bahwa setiap upaya, prosedur dan sistem
pelayanan yang dilakukan aman untuk pasien, petugas dan lingkungan. Hal
tersebut dipresentasikan dalam bentuk SPO, clinical practice guidelines, clinical
pathway dll.
2. Meningkatkan peran staf Rumah sakit agar terlibat langsung maupun tidak
langsung dalam pelayanan kesehatan di Rumah sakit untuk mampu mengenali,
mengidentifikasi dan menganalisis kejadian medical error dan melakukan upaya
yang adekuat untuk mengatasi error yang sudah terlanjur terjadi.
3. Setiap staf harus menyadari bahwa mereka adalah bagian dari tim yang bekerja
dalam satu sistem. Kerja tim yang baik juga sangat ditentukan oleh kinerja
manajemen rumah sakit yang baik, mulai dari dukungan moral, finansial, ,teknis
dan oprasional hingga terjalinnya komunikasi yang baik antara pihak manajemen
dengan pihak praktisi.
Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang dapat
menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien
maupun petugas dan lingkungan sekitar. Pendekatan yang dapat dilakukan disebut
dengan manajemen risiko.

B. Manajemen Risiko
Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh Rumah
sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera
atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi Rumah sakit.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan
mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu.

3
 Rumah Sakit perlu menggunakan pendekatan pro aktif dalam melaksanakan
manajemen risiko. Upaya manajemen risiko adalah : (RR, Balsamo dan MD, Brown.,
1998)

Manajemen risiko dilakukan berdasarkan Risk Management Logic (Dwipraharso,

2004), yaitu:

What are the hazards (identifikasi risiko)

Probability, Severity, Exposure

Level of risk ?

Yes Acceptable? No

Accept the risk Can it be eliminated?

- Eliminated - Can it be reduced?
- Reduced - Cancel the mission?

Manajemen risiko merupakan upaya yang proaktif untuk mencegah masalah

dikemudian hari, dilakukan terus menerus dan dalam suasana no blame culture.

Tahapan manajemen risiko adalah:

1. Risk Awareness. Seluruh staf Rumah sakit harus menyadari risiko yang mungkin
terjadi di unit kerjanya masing-masing, baik medis maupun non medis. Metode
yang digunakan untuk mengenali risiko antara lain: Self-assessment, sistem
pelaporan kejadian yang berpotensi menimbulkan risiko (laporan insiden) dan
audit klinis.

4
2. Risk control (and or Risk Prevention).Langkah-langkah yang diambil manajemen
untuk mengendalikan risiko. Upaya yang dilakukan:
a. Mencari jalan untuk menghilangkan risiko (engineering solution)
b. Mengurangi risiko(control solution) baik terhadap probabilitasnya maupun
terhadap derajat keparahannya.
c. Mengurangi dampaknya.

3. Risk containment. Dalam hal telah terjadi suatu insiden, baik akibat suatu
tindakan atau kelalaian ataupun akibat dari suatu kecelakaan yang tidak
terprediksikan sebelumnya, maka sikap yang terpenting adalah mengurangi
besarnya risiko dengan melakukan langkah-langkah yang tepat dalam mengelola
pasien dan insidennya. Unsur utamanya biasanya adalah respons yang cepat dan
tepat terhadap setiap kepentingan pasien, dengan didasari oleh komunikasi yang
efektif.

4. Risk transfer. Apabila risiko itu akhirnya terjadi juga dan menimbulkan kerugian,
maka diperlukan pengalihan penanganan risiko tersebut kepada pihak yang
sesuai, misalnya menyerahkannya kepada sistem asuransi.

Dari sisi sumber daya manusia, manajemen risiko dimulai dari pembuatan standar
(set standards), patuhi standar tersebut (comply with them), kenali bahaya (identify
hazards), dan cari pemecahannya (resolve them).

5
 II. Maksud :
Maksud manajemen risiko di Rumah Sakit Umum Sumber Kasih adalah upaya-
upaya yang dilakukan Rumah Sakit yang dirancang untuk mencegah cedera pada
pasien atau meminimalkan kehilangan finansial. Manajemen risiko dilakukan dengan
mengenali kelemahan dalam sistem dan memperbaiki kelemahan tersebut (dilakukan
dengan menerapkan no blame culture)

III. Tujuan dilakukannya manajemen risiko :

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Sumber Kasih.
2. Untuk melihat kejadian ( Events ) yang ada dan yang mungkin terjadi di Rumah
Sakit Umum Sumber Kasih.
3. Meningkatkan akuntabilitas.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD).
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan.
6. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa yang akan datang. Dengan
adanya antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif
penyelesaiannya.
7. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya.

IV. Pelaksanaan:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

V. Tata Cara Pelaksanaan

A. Identifikasi risiko.
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali risiko,
kemudian dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko
termasuk menjelaskan kejadian dan perisitiwa yang mungkin terjadi dan dampak
yang ditimbulkannya.
Identifikasi dilakukan pada: Sumber risiko, area risiko, peristiwa dan penyebabnya
dan potensi akibatnya. Metode identifikasi risiko dilakukan dengan proaktif melalui
6
 self asessment, incident reporting sistem dan clinical audit dan dilakukan menyeluruh
terhadap medis dan non medis, yang meliputi :
a. pasien ;
b. staf medis ;
c. tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d. fasilitas rumah sakit
e. lingkungaan rumah sakit; dan
f. bisnis rumah sakit.

B. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko.

Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat diakibatkan
sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah teridentifikasi. Kemudian
risiko dievaluasi lalu diberikan skor untuk menentukan bobot dan prioritas risiko yang
telah terjadi. Sesuai dengan bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan
terhadap masing-masing risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya
dapat hanya mentoleransi saja dan menjadikannya catatan.
Namun bila risiko yang terjadi memiliki bobot besar dan mengganggu pencapaian
tujuan Rumah sakit, maka ditentukan sebagai prioritas utama dan harus diatasi atau
ditransfer, atau bahkan menghentikan kegiatan yang meningkatkan terjadinya
risiko.Tujuan menentukan prioritas risiko adalah membantu proses pengambilan
keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Menentukan prioritas risiko di RS Sumber kasih dengan menggunakan rumus:

TINGKAT RISIKO = PROBABILITAS ( P ) X DAMPAK / AKIBAT ( A )

7
 KRITERIA PELUANG / PROBABILITAS (P)
Penilaian tingkat Peluang / Probabilitas risiko adalah seberapa sering insiden
tersebut terjadi.

KRITERIA DAMPAK / AKIBAT (A)

Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien dari mulai
tidak ada cedera sampai meninggal.
Nilai Keterangan
1 Tidak ada Cedera
2  Cedera ringan, Misal: luka Robek
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3  Cedera sedang, Misal: luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
Intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4  Cedera luas / Berat, misal: cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
Intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
5 Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit

8
 MARTIKS GRADING RISIKO

C. Pelaporan Risiko
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya
atau potensial bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan ( Error )
sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya Investigasi selanjutnya.

D. Tentukan respon Rumah sakit.

Respon Rumah Sakit ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan risiko,
yang meliputi :
1. Identifikasi potensial risiko dan hazard.
2. Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana caranya.
3. Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup atau perlu
diubah untuk mencegah terjadinya insiden.
4. Catat temuan lalu buat rencana pengelolaanya.
5. Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.

9
 Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari risiko
tersebut bila benar terjadi. Risiko yang dampaknya besar harus segera ditindaklanjuti
dan mendapat perhatian dari pimpinan. Risiko yang dampaknya medium-rendah
akan dikelola oleh Komite PMKP bersama Koordinator Unit Kerja untuk membuat
rencana tindak lanjut dan pengawasan.

Kriteria Skor Risiko (R)

Skor Kriteria Keterangan
21 – 25 Sangat tinggi Hentikan kegiatan dan perlu perhatian
manajemen puncak.
16 – 20 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manajemen
puncak dan tindakan perbaikan segera di
lakukan.
11 – 15 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak
diperlukan keterlibatan pihak manajemen
puncak.
6 – 10 Menengah; Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan
kemudian dan penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
1–5 Rendah Risiko dapat diterima

E. Kelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian (Risk Control).

Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat
mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko. Perlakuan
yang dapat dipilih adalah :
1. Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan langkah-
langkah antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin untuk
mengurangi risiko.
2. Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika
tindakan pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-langkah
yang telah direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.
Sementara menurut NHS(National Health System) pengelolaan risiko adalah:

10
1. Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan mempertimbangkan
keuntungan lebih besar daripada kerugian
2. Mentolerasi risiko
3. Mentransfer risiko pada pihak ke 3 seperti asuransi
4. Menghentikan aktivitas yang menimbulkan risiko

OPSI PERLAKUAN RISIKO

Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko Menghentikan kegiatan
Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko Membuat Kebijakan
Membuat SPO
Mengganti atau membeli alat
Mengembangkan sistem informasi
Melaksanakan prosedur
pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan
bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai

11

Mentransfer risiko
Mengeksploitasi risiko
Menerima risiko
sesuai dengan prosedur dan persyaratan;
pembuatan dan pembaruan prosedur, standar
dan check-list; pelatihan penyegaran bagi
personil, seminar, pembahasan kasus, poster,
stiker
Asuransi
Mengambil kesempatan dengan kondisi yang
ada dengan mempertimbangkan keuntungan
lebih besar daripada kerugian
-

F. Membangun upaya pencegahan.

Dalam hal ini adalah monitoring dan review. Monitoring adalah pemantauan rutin
terhadap kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana atau
harapan yang akan dihasilkan. Review adalah peninjauan atau pengkajian berkala
atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.
G. Kelola pembiayaan risiko (Risk Financing).
Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang dilakukan.

12
LAMPIRAN
 RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Sepele Tidak ada cedera

2 Minor
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara
3 Sedang
4 Major
5 Sangat Berat
 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Sepele Minor Sedang Major Sangat Berat
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering
Terjadi (Tiap mgg Sedang Sedang Tinggi
Ekstrim Ekstrim
/bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang sekali (>5 thn/x)
1 Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim

TINDAKAN
Evaluasi dan Saran Oleh Evaluasi dan Pembelajaran Oleh
Evaluasi dan Saran Oleh Evaluasi dan Pembelajaran KKPRS dengan mengundang
Kepala Instalasi / Kepala Seksi
Penggerak KKPRS / Koordinator Ruangan Oleh KKPRS Direktur Rumah Sakit
 TABEL ASESMEN RISIKO

Probabilitas Dampak Skor

No. Insiden Jenis (P) (D) Risiko Kriteria Rangking Tindakan Penanggung

Insiden (D x P) (Bands) Risiko Jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25 R S T E

1.

2.

3.

4.

( Diisi Oleh Unit )