REFLECTIVE CLINICAL PRACTICE :

PENGKAJIAN DALAM ASUHAN

KEPERAWATAN

Disusun Oleh:
Ira Mehara Wati
Lidya Maryani
Nurul Hidayah
Tara Indra Dirgantara
*Latar Belakang
Tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan keperawatan dirasakan sebagai suatu fenomena
yang harus direspon oleh perawat.

Terlaksananya asuhan keperawatan sangat ditentukan oleh pemahaman pengetahuan perawat pelaksana tentang
teori asuhan keperawatan, karena pengetahuan yang dimiliki tersebut akan mengklarifikasi fenomena, mengarahkan
dan menjawab fenomena yang dijumpai pada diri klien dan keluarganya.

Banyak perawat yang belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan.

Kelengkapan dari pencatatan merupakan hal yang sangat penting supaya dapat menilai seberapa
jauh keberhasilan pelayanan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien.

Kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan tersebut dilakukan oleh perawat.

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilakukan di pelayanan kesehatan masih banyak

bersifat manual dan konvensional, sehingga perawat mempunyai potensi besar lalai dalam praktek.

Pelaksanaan asuhan keperawatan belum disertai pendokumentasian yang lengkap.

Masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus
dipertanggungjawabkan.

Kurangnya dokumentasi juga disebabkan karena tidak tahu bagaimana cara

mendokumentasi yang benar.
No Alur Refleksi Penjelasan

Di Sebuah Ruang Perawatan Rumah Sakit X, saat itu saya sedang

melakukan praktek profesi ners (manajemen keperawatan).
Berdasarkan hasil observasi dan pengkajian diketahui bahwa
masih banyak perawat yang memiliki pengetahuan kurang
1 Description
tentang pendokumentasian asuhan keperawatan (56,25%).
Berdasarkan hasil observasi kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan masih banyak status pasien yang pengkajiannya
tidak terisi secara lengkap atau bahkan tidak terisi sama sekali.
Saya merasa kecewa karena proses keperawatan salah satunya
yang paling penting adalah pengkajian. Pengkajian itu akan
2 Feelings
membantu menentukan diagnosa keperawatan dan juga
menentukan intervensi.
Saya berpikir bahwa apa yang diakukan tersebut merupakan
3 Evaluation sesuatu yang bertentangan dan salah serta menjadi kebiasaan
yang turun temurun dan akhirnya sulit untuk diubah.

*Refleksi Kasus
4 Analysis Kasus ketidaklengkapan pengkajian asuhan keperawatan seperti ini merupakan
bentuk gambaran dari kurangnya pemahaman perawat dan juga tradisi yang
sudah turun temurun. Kejadian yang sama juga terjadi di salah satu rumah sakit
di Denpasar Bali. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Lestari, Sulisnadewi, I
Wayan (2007) di rumah sakit Denpasar diperoleh (40 %) data pengkajian kurang
sesuai dengan standar, dan perawat sangat jarang melakukan pengkajian
terhadap kebutuhan sosial dan spiritual pasien. Hampir 50% perawat tidak
melakukan pengkajian terhadap kebutuhan tersebut. Dan sering sekali hanya
berfokus hanya pada pengkajian tanda-tanda vital dan pengkajian fisik.
Padahal menurut Hidayat (2002) pengkajian merupakan tahap pertama dari
proses keperawatan. Pengkajian merupakan kunci membuat keputusan klinis,
mengetahui keadaan pasien, dan masalah pasien (Potter & Perry, 2005).
Banyak faktor yang menyebabkan tidak lengkapnya pengkajian dalam asuhan
keperawatan.Berdasarkan hasil penelitian Rutami dan Setiawan (2009) yang
melakukan penelitian di Rs di Medan mengungkapkan bahwa Faktor-faktor
penghambat pelaksanaan proses pengkajian keperawatan yaitu kurangnya
kemampuan perawat mengumpulkan data pengkajian yang komperhensif dan
enggan mengkaji. Sementara penelitian oleh Sugiyanti (2015) yang paling
berpengaruh adalah pengetahuan perawat.
Rendahnya kelengkapan dokumentasi yabg berupa pengkajian akan berpengaruh
terhadap kualitas pelayanan keperawatan.
5 Conclusion Melihat pada kejadian ini dapat disimpulkan bahwa
pengkajian dalam proses asuhan keperawatan adalah
sesuatu yang teramat penting dan wajib dilakukan
oleh perawat. Kurang lengkapnya pengkajian akan
mengakibatkan penurunan kualitas pelayanan
keperawatan . Pengetahuan yang kurang, motivasi
rendah, dan budaya menyebabkan terjadinya hal ini
6 Action Plan Berdasarkan hal ini, maka kami mengadakan kegiatan
“Refreshing Dokumentasi Asuhan Keperawan” guna
mengingatkan kembali kepada para perawat mengenai
cara pendokumentasian yang tepat, akurat, lengkap, dan
jelas.
Selain itu setiap melakukan pendokumentasian
keperawatan, kami melakukan pengkajian secara
lengkap agar lambat laun perawat lain pun termotivasi
untuk melakukan hal yang sama. Disamping itu
menyarankan kepada kepala ruangan, agar perawat yang
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan
dengan lengkap maka akan memiliki kesempatan lebih
besar bila ada kegiatan pelatihan maupun pendidikan,
agar termotivasi.
*Pengkajian merupakan tahap pertama dari proses
keperawatan dan merupakan kunci membuat
keputusan klinis, mengetahui keadaan pasien,
dan masalah pasien. Kurangnya pengetahuan dan
motivasi perawat dalam melakukan pengkajian
merupakan beberapa faktor yang menyebabkan
tidak lengkapnya pengkajian dalam dokumentasi
asuhan keperawatan. Sehingga perlu dilakukan
peningkatan pengetahuan perawat dan
peningkatan motivasi.

*Kesimpulan