PENGANTAR PROSES KEPERAWATAN

PERSFEKTIF SEJARAH PROSES KEPERAWATAN

Sebelum proses keperawatan berkembang para perawat cenderung memberikan perawatan

berdasarkan pesan tertulis secara fisik dan difokuskan pada keadaan penyakit tertentu dari orang
yang dirawat. Praktek keperawatan yang diberikan secara independent tentang keadaan fisik yang
sering didukung oleh intuisi dan pegalaman dari pada metode ilmiah. Kerangka proses keperawatan
merupakan implikasi yang relatif baru.
Florence Nightingale menyatakan bahwa tindakan dalam asuhan keperawatan harus selalu
terpisah dari tindakan medis. Tugas pokok perawat adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia-nya
klien dan menata lingkungan keperawatan menjadi lingkungan yang adekuat untuk pemulihan
kondisi klien. Walaupun Florence Nightingale menyatakan bahwa tindakan keperawatan harus
terpisah dari tindakan medis, namun menurut Hall dalam menentukan permasalahan kesehatan
klien harus selalu ada interaksi antara tim medis dan tim keperawatan. Tim medis menangani
permasalahan yang bersifat patologis (mengarah kepada penyakit), sementara perawat menangani
respon yang timbul akibat dari penyakit yang diderita klien (mengarah kepada kebutuhan dasar
manusia).
 Pada tahun 1955 Hall mendapoat gagasan istilah proses keperawatan. Sejak saat itu berbagai
perawat telah menggambarkan proses keperawatan dengan cara yangberbeda-beda.
 Tahun 1959, Jonson, D.E profesi keperawatan sebagai pengkajian, pengambilan keputusan,
pelaksanaan adalah serangkaian tindakan untuk pemecahan masalah-masalah kesehatan
danevaluasi.
 Tahun 1961 Orlando, I.J. Mengemukakan bahwa proses keperawatan sebagai interaksi dan
proses tersebut terdiri dari tiga tahap: perilaku klien, reaksi perawat, dan tindakanperawat.
 Tahun 1963 menurut Wiedenbach menggambarkan tiga langkah dalam keperawatan, yaitu
tahap observasi (semacam pengkajian), tahap pertolongan (semacam tindakan keperawatan) dan
validasi (semacamevaluasi).
 Tahun 1965, Henderson, V menyatakan bahwa proses keperawatan seperti langkah-langkah
metode ilmiah.
 Knowes.L(1967,pp.248-72),menyarankan“5D“perlubagipenerapankeperawatan;discaver,delve,
decide,do,dandiscriminate(penemuan,penyelidikan,menentukan,melaksanakan,danmemisahkan
).
 Pada tahun 1967 Western Interstate Commission of Higher Education (WICHE),
mengidentifikasikan proses keperawatan dengan lima langkah: persepsi, komunikasi,
interpretasi, intervensi, danevaluasi.
 Pada Tahun 1967, para ahli keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Amerika
menyampaikan bahwa proses keperawatan terdiri atas 4 tahap yaitu pengkajian, perencanaan,
tindakan dan evaluasi. Pendapat ini didukung oleh Yura and Walsh (1983) yang menyebutkan
proses keperawatan terdiri atas 4tahap.
 Tahun 1971 Orem, D menyatakan bahwa ada tiga langkah dalam asuhan perawatan; penentuan
kebutuhan asuhan awal dan berkelanjutan, mendesain tindakan keperawatan yang dapat
 mencapai tujuan klien, memulai, mengarahkan, dan mengontroltindakan.

 Tahun 1973, Perkumpulan Perawat Amerika (ANA), menerbitkan standar umum praktek
keperawatan mengemukakan lima tahap proses keperawatan, yaitu; pengkajian, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan, danevaluasi.
 Tahun 1976, Roy, Sr.C, menggunakan enam tahapan proses keperawatan yaitu; pengkajian
pada perilaku pasien, pengkajian pada faktor-faktor yang mempengaruhi, identifikasi masalah,
tujuan, pelaksanaan, memilih pendekatan, danevaluasi.
 Tahun 1980, ANA mengemukakan keperawatan adalah diagnosa dan pengobatan respon
manusia yang aktual dan potensial pada masalah-masalahkesehatan.
 Perkembangan selanjutnya pada tahun 1982 melalui National Council of State Boards of
Nursing menyatakan bahwa proses keperawatan terdiri atas 5 tahap yaitu pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi dan
evaluasikeperawatan.

PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

 Proses adalah serangkaian tindakan yang direncanakan untuk mencapaitujuan.

 Proses keperawatan adalah suatu sistem, metode rasional, cara yang sistematis yang dilakukan
oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan (yaitu
kebutuhan dasar manusia) dengan menggunakan 5 tahap berfokus kepada pasien dan
berorientasi kepada pencapaian tujuan serta setiap tahap saling ketergantungan dan saling
berhubungan. Tujuannya adalah identifikasi masalah-masalah status klien, aktual dan potensial
masalah-masalah perawatan kesehatan, membuat rencana pertemuan untuk identifikasi
kebutuhan dan memberikan tindakan perawatan yang khusus pada kebutuhantersebut.
 Proses keperawatan adalah semacam sarana atau alat yang digunakan oleh perawat dalam
bekerja. Ada tata cara pelaksanaannya yang tidak boleh dipisah-pisah antara tahap pertama,
kedua, ketiga dan seterusnya. Kemudian harus selalu dimulai dari tahap pertama yaitu
pengkajian, baru ke tahap berikutnya yaitu menegakkan diagnosa keperawatan, lalu menyusun
rencana keperawatan yang mengarah kepada penanganan diagnosa keperawatan, kemudian
renacana yang telah disusun diimplementasikan dan dievaluasi.
 Proses keperawatan yang sering digunakan adalah empat atau lima langkah. Komponen-
komponen ini sering digunakan untuk mencapai tujuan dari proses. Dalam proses keperawatan,
interaksi antara klien dan perawat adalah penting, seperti yang digambarkan sebagaiberikut;
 Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan, klien menjadi fokus. Klien harus dilibatkan sebagai
subjek dari asuhan keperawatan, bukan sebagai objek dari semua tindakan asuhan keperawatan.
Artinya semua yang dilakukan terhadap klien harus selalu didiskusikan dengan klien dan
keluarga. Secara etika, perawat harus selalu menjelaskan semua tindakan yang akan dilakukan
terhadap klien. Setelah diberikan penjelasan dengan lengkap, jika klien dan keluarga
menyetujui tindakan tersebut baru kemudian perawat melaksanakan tindakan tersebut. Ada
beberapa macam tindakan, misalnya latihan rentang gerak dan sendi, perawat harus selalu
melibatkan keluarga, agar keluarga memahami tentang cara latihan rentang gerak dan
 senditersebut.

 Orientasi asuhan keperawatan adalah pada pencapaian tujuan asuhan keperawatan. Asuhan
keperawatan baru dapat dikatakan berhasil dan selesai jika semua tujuan asuhan keperawatan
yang telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan telahtercapai.

MANFAAT PROSES KEPERAWATAN

1. Perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu mengembangkannya melalui

hubunganprofesional
2. Memberikan kepuasan bagi pasien danperawat

3. Memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhankeperawatan

4. Membuat perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawatpasien

CIRI-CIRI PROSES KEPERAWATAN

1. Terbuka danfleksibel.

Proses keperawatan menganut sistem terbuka. Jika sewaktu-waktu terjadi perubahan respon
klien maka akan memberikan perubahan terhadap diagnosa, rencana dan tindakan yang akan
diberikan. Fleksibel karena semua rencana yang telah disusun tidak serta merta harus
dilaksanakan seluruhnya, tetapi harus melihat perubahan dan perkembangan kondisi klien.
2. Dilakukan melalui pendekatanindividual.

Terkait masalah yang dihadapi klien, ada banyak hal yang bersifat individual dan merupakan
privasi klien. Sehingga tidak kepada semua perawat diberikan kepercayaan oleh klien, atau
tidak semua data (yang sehubungan dengan masalah keperawatan) akan diceritakan oleh klien
kepada perawat. Pada situasi seperti ini maka dibutuhkan suatu pendekatan yang individual
kepada klien. Kemudian perawat harus mampu membina hubungan saling percaya dengan
klien.
3. Penanganan masalah yangterencana.

Setelah masalah keperawatan ditemukan, yang ditunjang oleh data-data senjang yang
merupakan karakteristik dari masalah. Selanjutnya perawat akan menyusun perencanaan yang
berlandaskan kepada ilmu keperawatan yang kokoh. Semua perencanaan yang disusun
berdasarkan konsep keilmuan dan profesionalisme perawat.
4. Mempunyai arah dantujuan.

Perencanaan yang disusun mempunyai arah dan tujuan yang akan dicapai dalam batasan waktu
tertentu.

5. Merupakan siklus yang salingberhubungan.

Setiap tahap saling berhubungan dan tidak dapat dipisah-pisahkan. Pengkajian menjadi tahap
yang paling mendasar. Jika pengkajian gagal dalam artian tidak memperoleh data yang tepat
dan akurat, maka akan menyebabkan kesulitan dalam mengenali masalah dan menimbulkan
 kesalahan dalam menyusun diagnosa keperawatan. Jika diagnosanya sulit dikenali atau salah
menegakkan diagnosa keperawatan, maka akan menyebabkan kesalahan dalam penyusunan
perencanaan. Apa yang terjadi berikutnya? Yang terjadi berikutnya adalah semakin
menurunnya kondisi klien. Maka dari itu harus betul-betul dipahami tahap demi tahap dari
proseskeperawatan.

6. Terdapat validasi data dan pembuktianmasalah.

Selalu ada pengkajian ulang terhadap data. Data yang dikumpulkan pada saat pengkajian betul-
betul data yang diperoleh dari alat yang terukur dan diperoleh oleh perawat yang terampil dan
ahli. Masalah keperawatan harus dikenali dari batasan karakteristiknya masing-masing. Baru
kemudian menegakkan sebuah diagnosa keperawatan jika telah ditemukan
batasankarakteristiknya.
7. Menekankan terjadinya umpan balik dan pengkajian ulang yang
komprenhensif. Pada saat melaksanakan pengkajian hingga evaluasi keperawatan, selalu ada
perubahan respon yang merupakan umpan balik bagi perawat dan akan menjadi data baru.
Kemudian pada saat evaluasi prinsipnya yaitu melakukan kembali pengkajian sebagaimana
pengkajian dilakukan pertama kali ketika klien masuk rumahsakit.

TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

Tujuan umum dari proses keperawatan adalah sebuah sistem. Apapun yang tergolong
sistem, maka tujuannya adalah peningkatan kualitas. Maka sistem pada proses keperawatan akan
menciptakan pelayanan asuhan keperawatan yang berkualitas dengan indikator teratasinya semua
masalah yang terkait dengan kebutuhan dasar manusia-nya klien.
Adapun tujuan khususnya dalah sebagai berikut:

1. Teridentifikasinya masalah-masalah terkait kebutuhan dasar manusia-nyaklien.

2. Dapat menentukan diagnosakeperawatan.

3. Tersusunnya perencanaan keperawatan yang tepat untuk mengatasi diagnosakeperawatan.

4. Terlaksananya tindakan-tindakan keperawatan secara tepat danterencana.

5. Diketahuinya perkembanganklien.

6. Dapat ditentukannya tingkat keberhasilan asuhankeperawatan.

KEUNTUNGAN PROSES KEPERAWATAN

Bagi perawat itu sendiri:

1. Perawat akan mempunyai rasa percaya diri. Perawat akan lebih percaya diri melaksanakan
tindakan asuhan keperawatan, karena semua perencanaan disusun dengan baik berdasarkan
kepada diagnosa keperawatan yang ditunjang oleh data-data yang tepat danakurat.
2. Dengan proses keperawatan, maka akan memberikan peningkatan kualitas asuhan
keperawatan. Dengan kualitas asuhan keperawatan yang optimal, maka semua klien
 mengalami kesembuhan. Hasil ini tentunya akan memberikan kepuasan tersendiri bagi
perawat. Dalam hal ini yang dimaksud adalah kepuasan kerja (bagiperawat).
3. Proses keperawatan yang diterapkan akan membantu pengembangan profesionalisme
perawat itu sendiri khususnya dan keperawatan padaumumnya.
4. Proses keperawatan yang terdokumentasi dengan baik, akan memudahkan bagi staf
keperawatan dalam melaksanakan asuhankeperawatan.
5. Menghindari tindakan illegal (Philpott, 1985,p.79)

Bagi pasien/klien:

1. Klien akan ikut berpartisipasi dalam menentukan perencanaan keperawatan, dan akan
meningkatkan kerjasama klien dalam pelaksanaan tindakankeperawatan.
2. Proses keperawatan menjamin klien akan mendapatkan asuhan keperawatan
yang berkesinambungan.
3. Mencegah terjadinya duplikasi tindakan dan kekurangantindakan.

4. Klien akan mendapatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan yang

prima.

Bagi rumah sakit (tempatperawatan):

1. Kepuasan klien akan menyebabkan klien menjadi pelanggan tetap rumahsakit.

2. Dengan sendirinya klien akan menceritakan kepuasannya mendapat pelayanan asuhan

keperawatan kepada orang lain, sehingga orang lain berkeinginan untuk mendapatkan
pelayanantersebut.
3. Meningkatnya jumlah klien yang menjadi pelanggan, akan meningkatkan pendapatan
rumahsakit.

KOMPONEN PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian keperawatan: Terdiri atas 3 fase yaitu fase pengumpulan data, fase memvalidasi
data, dan fase mengidentifikasidata.
2. Diagnosakeperawatan

3. Perencanaan keperawatan: Terdiri atas 3 fase yaitu fase menentukan prioritas masalah, fase
menentukan tujuan dan kriteria hasil, dan fase menentukan rencanatindakan.
4. Implementasi

5. Evaluasikeperawatan

6.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatanklien.
Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran
data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu.
Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari
medis atau profesi kesehatanlainnya.
Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan
pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap
masalah- masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah
respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitasharian.

Pulta (Pengumpulan Data)

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data
dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data(re-assessment).

Tujuan Pengumpulan Data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatanklien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatanklien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatanklien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkahberikutnya.

Tipe Data:

1. DataSubjektif

adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2. DataObjektif

adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,
tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

Karakteristik Data:

1. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai
masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan
atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dannyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka
perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi:“klien
selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien
tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien
depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual.
Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saatpengkajian.
3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa
diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data
yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien
dan sesuai dengan situasikhusus.
Sumber Data

1. Sumber dataprimer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber datasekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien,
jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang
menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber datalainnya

1) Catatan medis dan anggota tim kesehatanlainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
2) Riwayatpenyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh
dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi
patologis dan untuk menentukan rencana tindakanmedis.
3) Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya
dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan
medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
4) Hasil pemeriksaandiagnostic

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai
data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan
diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakankeperawatan.
5) Perawatlain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta
informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
6) Kepustakaan.

Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur
yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Metoda Pengumpulan Data

1. Wawancara

2. Observasi
3. Pemeriksaanfisik

4. StudiDokumentasi

Metode Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau
klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik,
psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah Wawancara
(interview),

pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

WAWANCARA

Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam
berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya
yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif,
diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang
perludilatih.
Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu:

1. Memperhatikan pesan yangdisampaikan

2. Mengurangihambatan-hambatan

o Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan diluar)

o Kurangnyaprivasi

o Adanya interupsi dari perawatlain

o Perasaanterburu-buru

o Klien merasa cemas, nyeri,mengantuk

o Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus keklien

o Klien tidak senang dengan perawat atausebaliknya

3. Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yangsesuai.

4. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakanklien

5. Memberikan kesempatan klienistirahat

Tujuan Wawancara :

1. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatanklien.

2. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan

tindakan keperawatan.
3. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dantujuan.

4. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahappengkajian.

5. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalamberkomunikasi.

Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat

keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan
keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera
didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat
dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi
kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupunpotensial.

Tahapan Wawancara / Komunikasi :

1. Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi
kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan
dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atauperkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
3. Isi / tahapkerja

a) Fokus wawancara adalahklien

b) Mendengarkan dengan penuhperhatian.

c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan olehklien

d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti olehklien

e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat padawaktunya

f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
 g) Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan
untuk memberikan dorongan spiritual, merasadiperhatikan.
4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga
diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat
mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk
pertemuan berikutnya.

Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimanaadanya

2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /

pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagiklien

4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuhperhatian

5. Menggunakan bahasa yang mudahdimengerti

6. Tidak bersifatmenggurui.

7. Memperhatikan pesan yangdisampaikan

8. Mengurangihambatan-hambatan

9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, caraduduk)

10. Menghindari adanyainterupsi

11. Mendengarkan penuh denganperasaan

12. Memberikan kesempatan istirahat kepadaklien

Macam Wawancara :

1. Auto anamnesa : wawancara dengan klienlangsung

2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orangterdekat.

Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /

respon.misalnya

: “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“

2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya :“.............Anda

setuju bukan?”
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yangterus-menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau
salah. Misalnya:“Andatidakbermaksudsepertiitukan?”

PENGAMATAN / OBSERVASI

Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering
menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatanklien.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara rinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni).
Misalnya: “Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit “kemungkinan besar data yang diperoleh
menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengaturnafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritualklien.

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.
Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian
tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi
nyeri, dan lain- lain.

PEMERIKSAAN FISIK

Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam
keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien.
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik
keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya, klien mengalami gangguan
sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien
dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.
Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status
kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan
rencana tindakan keperawatan. Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :
1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk
dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh,
warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian
tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di
 leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain- lain.
2. Palpasi

Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah
instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur,
turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

a. Ciptakan lingkungan yang nyaman dansantai.

b. Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dankering

c. Kuku jari perawat harus dipotongpendek.

d. Semua bagian yang nyeri dipalpasi palingakhir.

e. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), danlain-lain.

3. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah
hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah
caverna paru, pada klien asthma kronik.
4. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan
oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan
mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien
pneumonia,TBC.
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi.
Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edemaparu.
 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun
ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut,asma.
 Pleura Friction Rub : bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu.
 Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head to toe (kepala kekaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari :
keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan,
leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
2. ROS (Review of System / sistemtubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital,
sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat
membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian
khusus.
3. Pola fungsi kesehatan Gordon,1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan
memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-
penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat,
kognitif-pola perseptual, peran- pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola
reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai- pola keyakinan.

4. DOENGOES (1993)

Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan,
hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi
sosial, penyuluhan / pembelajaran.

DAFTAR PUSTAKA

1. A. Aziz AH (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Salemba Medika:Jakarta.

2. A. Aziz AH (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC:Jakarta.

3. H. Lismidar, dkk. (1990). Proses Keperawatan. UI Press:Jakarta.

4. Marylinn E. Doengoes (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan.

EGC: Jakarta.
5. Potter and Perry (2005). Fundamental Keperawatan. Alih bahasa: Yasmin Asih, SKp.
EGC:Jakarta.