PENGANTAR PROSES KEPERAWATAN

PERSFEKTIF SEJARAH PROSES KEPERAWATAN

Sebelum proses keperawatan berkembang para perawat cenderung memberikan perawatan
berdasarkan pesan tertulis secara fisik dan difokoskan pada keadaan penyakit tertentu dari orang yasng
dirawat. Praktek keperawatan yang diberikan secara independent tantang keadaan fisik yang sering didukung
oleh intuisi dan pegalaman dari pada metode ilmiah. Kerangka proses keperawatan merupakan implikasi
yang relatif baru.
Florence Nightingale menyatakan bahwa tindakan dalam asuhan keperawatan harus selalu terpisah
dari tindakan medis. Tugas pokok perawat adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia-nya klien dan menata
lingkungan keperawatan menjadi lingkungan yang adekuat untuk pemulihan kondisi klien. Walaupun Florence
Nightingale menyatakan bahwa tindakan keperawatan harus terpisah dari tindakan medis, namun menurut
Hall dalam menentukan permasalahan kesehatan klien harus selalu ada interaksi antara tim medis dan tim
keperawatan. Tim medis menangani permasalahan yang bersifat patologis (mengarah kepada penyakit),
sementara perawat menangani respon yang timbul akibat dari penyakit yang diderita klien (mengarah kepada
kebutuhan dasar manusia).
 Pada tahun 1955 Hall mendapoat gagasan istilah proses keperawatan. Sejak saat itu berbagai perawat
telah menggambarkan proses keperawatan dengan cara yang berbeda-beda.
 Tahun 1959, Jonson, D.E profesi keperawatan sebagai pengkajian, pengambilan keputusan,
pelaksanaan adalah serangkaian tindakan untuk pemecahan masalah-masalah kesehatan dan evaluasi.
 Tahun 1961 Orlando, I.J. Mengemukakan bahwa proses keperawatan sebagai interaksi dan proses
tersebut terdiri dari tiga tahap: perilaku klien, reaksi perawat, dan tindakan perawat.
 Tahun 1963 menurut Wiedenbach menggambarkan tiga langkah dalam keperawatan, yaitu tahap
observasi (semacam pengkajian), tahap pertolongan (semacam tindakan keperawatan) dan validasi
(semacam evaluasi).
 Tahun 1965, Henderson, V menyatakan bahwa proses keperawatan seperti langkah-langkah metode
ilmiah.
 Knowes. L (1967, pp. 248-72), menyarankan “5 D“ perlu bagi penerapan keperawatan; discaver,
delve, decide, do, dan discriminate (penemuan, penyelidikan, menentukan, melaksanakan, dan
memisahkan).
 Pada tahun 1967 Western Interstate Commission of Higher Education (WICHE), mengidentifikasikan
proses keperawatan dengan lima langkah: persepsi, komunikasi, interpretasi, intervensi, dan evaluasi.
 Pada Tahun 1967, para ahli keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Amerika
menyampaikan bahwa proses keperawatan terdiri atas 4 tahap yaitu pengkajian, perencanaan, tindakan
dan evaluasi. Pendapat ini didukung oleh Yura and Walsh (1983) yang menyebutkan proses keperawatan
terdiri atas 4 tahap.
 Tahun 1971 Orem, D menyatakan bahwa ada tiga langkah dalam asuhan perawatan; penentuan
kebutuhan asuhan awal dan berkelanjutan, mendesain tindakan keperawatan yang dapat mencapai
tujuan klien, memulai, mengarahkan, dan mengontrol tindakan.
 Tahun 1973, Perkumpulan Perawat Amerika (ANA), menerbitkan standar umum praktek keperawatan
mengemukakan lima tahap proses keperawatan, yaitu; pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi.
 Tahun 1976, Roy, Sr.C, menggunakan enam tahapan proses keperawatan yaitu; pengkajian pada
perilaku pasien, pengkajian pada faktor-faktor yang mempengaruhi, identifikasi masalah, tujuan,
pelaksanaan, memilih pendekatan, dan evaluasi.
 Tahun 1980, ANA mengemukakan keperawatan adalah diagnosa dan pengobatan respon manusia yang
aktual dan potensial pada masalah-masalah kesehatan.
 Perkembangan selanjutnya pada tahun 1982 melalui National Council of State Boards of Nursing
menyatakan bahwa proses keperawatan terdiri atas 5 tahap yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan.

PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

 Proses adalah serangkaian tindakan yang direncanakan untuk mencapai tujuan.
 Proses keperawatan adalah suatu sistem, metode rasional, cara yang sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan (yaitu kebutuhan dasar
manusia) dengan menggunakan 5 tahap berfokus kepada pasien dan berorientasi kepada pencapaian
tujuan serta setiap tahap saling ketergantungan dan saling berhubungan. Tujuannya adalah identifikasi
masalah-masalah status klien, aktual dan potensial masalah-masalah perawatan kesehatan, membuat
rencana pertemuan untuk identifikasi kebutuhan dan memberikan tindakan perawatan yang khusus pada
kebutuhan tersebut.
 Proses keperawatan adalah semacam sarana atau alat yang digunakan oleh perawat dalam bekerja. Ada
tata cara pelaksanaannya yang tidak boleh dipisah-pisah antara tahap pertama, kedua, ketiga dan
seterusnya. Kemudian harus selalu dimulai dari tahap pertama yaitu pengkajian, baru ke tahap berikutnya
yaitu menegakkan diagnosa keperawatan, lalu menyusun rencana keperawatan yang mengarah kepada
penanganan diagnosa keperawatan, kemudian renacana yang telah disusun diimplementasikan dan
dievaluasi.
 Proses keperawatan yang sering digunakan adalah empat atau lima langkah. Komponen-komponen ini
sering digunakan untuk mencapai tujuan dari proses. Dalam proses keperawatan, interaksi antara klien
dan perawat adalah penting, seperti yang digambarkan sebagai berikut;
 Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan, klien menjadi fokus. Klien harus dilibatkan sebagai subjek dari
asuhan keperawatan, bukan sebagai objek dari semua tindakan asuhan keperawatan. Artinya semua
yang dilakukan terhadap klien harus selalu didiskusikan dengan klien dan keluarga. Secara etika, perawat
harus selalu menjelaskan semua tindakan yang akan dilakukan terhadap klien. Setelah diberikan
penjelasan dengan lengkap, jika klien dan keluarga menyetujui tindakan tersebut baru kemudian perawat
melaksanakan tindakan tersebut. Ada beberapa macam tindakan, misalnya latihan rentang gerak dan
sendi, perawat harus selalu melibatkan keluarga, agar keluarga memahami tentang cara latihan rentang
gerak dan sendi tersebut.
 Orientasi asuhan keperawatan adalah pada pencapaian tujuan asuhan keperawatan. Asuhan
keperawatan baru dapat dikatakan berhasil dan selesai jika semua tujuan asuhan keperawatan yang
telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan telah tercapai.

MANFAAT PROSES KEPERAWATAN

1. Perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu mengembangkannya melalui
hubungan profesional
2. Memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat
3. Memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan
4. Membuat perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat pasien

CIRI-CIRI PROSES KEPERAWATAN

1. Terbuka dan fleksibel.
Proses keperawatan menganut sistem terbuka. Jika sewaktu-waktu terjadi perubahan respon klien maka
akan memberikan perubahan terhadap diagnosa, rencana dan tindakan yang akan diberikan. Fleksibel
karena semua rencana yang telah disusun tidak serta merta harus dilaksanakan seluruhnya, tetapi harus
melihat perubahan dan perkembangan kondisi klien.
2. Dilakukan melalui pendekatan individual.
Terkait masalah yang dihadapi klien, ada banyak hal yang bersifat individual dan merupakan privasi klien.
Sehingga tidak kepada semua perawat diberikan kepercayaan oleh klien, atau tidak semua data (yang
sehubungan dengan masalah keperawatan) akan diceritakan oleh klien kepada perawat. Pada situasi
seperti ini maka dibutuhkan suatu pendekatan yang individual kepada klien. Kemudian perawat harus
mampu membina hubungan saling percaya dengan klien.
3. Penanganan masalah yang terencana.
Setelah masalah keperawatan ditemukan, yang ditunjang oleh data-data senjang yang merupakan
karakteristik dari masalah. Selanjutnya perawat akan menyusun perencanaan yang berlandaskan kepada
ilmu keperawatan yang kokoh. Semua perencanaan yang disusun berdasarkan konsep keilmuan dan
profesionalisme perawat.
4. Mempunyai arah dan tujuan.
Perencanaan yang disusun mempunyai arah dan tujuan yang akan dicapai dalam batasan waktu tertentu.
5. Merupakan siklus yang saling berhubungan.
Setiap tahap saling berhubungan dan tidak dapat dipisah-pisahkan. Pengkajian menjadi tahap yang
paling mendasar. Jika pengkajian gagal dalam artian tidak memperoleh data yang tepat dan akurat, maka
akan menyebabkan kesulitan dalam mengenali masalah dan menimbulkan kesalahan dalam menyusun
diagnosa keperawatan. Jika diagnosanya sulit dikenali atau salah menegakkan diagnosa keperawatan,
maka akan menyebabkan kesalahan dalam penyusunan perencanaan. Apa yang terjadi berikutnya?
Yang terjadi berikutnya adalah semakin menurunnya kondisi klien. Maka dari itu harus betul-betul
dipahami tahap demi tahap dari proses keperawatan.
6. Terdapat validasi data dan pembuktian masalah.
Selalu ada pengkajian ulang terhadap data. Data yang dikumpulkan pada saat pengkajian betul-betul
data yang diperoleh dari alat yang terukur dan diperoleh oleh perawat yang terampil dan ahli. Masalah
keperawatan harus dikenali dari batasan karakteristiknya masing-masing. Baru kemudian menegakkan
sebuah diagnosa keperawatan jika telah ditemukan batasan karakteristiknya.
7. Menekankan terjadinya umpan balik dan pengkajian ulang yang komprenhensif.
Pada saat melaksanakan pengkajian hingga evaluasi keperawatan, selalu ada perubahan respon yang
merupakan umpan balik bagi perawat dan akan menjadi data baru. Kemudian pada saat evaluasi
prinsipnya yaitu melakukan kembali pengkajian sebagaimana pengkajian dilakukan pertama kali ketika
klien masuk rumah sakit.

TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

Tujuan umum dari proses keperawatan adalah sebuah sistem. Apapun yang tergolong sistem, maka
tujuannya adalah peningkatan kualitas. Maka sistem pada proses keperawatan akan menciptakan pelayanan
asuhan keperawatan yang berkualitas dengan indikator teratasinya semua masalah yang terkait dengan
kebutuhan dasar manusia-nya klien.
Adapun tujuan khususnya dalah sebagai berikut:
1. Teridentifikasinya masalah-masalah terkait kebutuhan dasar manusia-nya klien.
2. Dapat menentukan diagnosa keperawatan.
3. Tersusunnya perencanaan keperawatan yang tepat untuk mengatasi diagnosa keperawatan.
4. Terlaksananya tindakan-tindakan keperawatan secara tepat dan terencana.
5. Diketahuinya perkembangan klien.
6. Dapat ditentukannya tingkat keberhasilan asuhan keperawatan.

KEUNTUNGAN PROSES KEPERAWATAN

Bagi perawat itu sendiri:
1. Perawat akan mempunyai rasa percaya diri. Perawat akan lebih percaya diri melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan, karena semua perencanaan disusun dengan baik berdasarkan kepada
diagnosa keperawatan yang ditunjang oleh data-data yang tepat dan akurat.
2. Dengan proses keperawatan, maka akan memberikan peningkatan kualitas asuhan keperawatan.
Dengan kualitas asuhan keperawatan yang optimal, maka semua klien mengalami kesembuhan.
Hasil ini tentunya akan memberikan kepuasan tersendiri bagi perawat. Dalam hal ini yang dimaksud
adalah kepuasan kerja (bagi perawat).
3. Proses keperawatan yang diterapkan akan membantu pengembangan profesionalisme perawat itu
sendiri khususnya dan keperawatan pada umumnya.
4. Proses keperawatan yang terdokumentasi dengan baik, akan memudahkan bagi staf keperawatan
dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
5. Menghindari tindakan illegal (Philpott, 1985, p.79)
Bagi pasien/klien:
1. Klien akan ikut berpartisipasi dalam menentukan perencanaan keperawatan, dan akan meningkatkan
kerjasama klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
2. Proses keperawatan menjamin klien akan mendapatkan asuhan keperawatan yang
berkesinambungan.
3. Mencegah terjadinya duplikasi tindakan dan kekurangan tindakan.
4. Klien akan mendapatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan yang
prima. Bagi rumah sakit (tempat perawatan):
1. Kepuasan klien akan menyebabkan klien menjadi pelanggan tetap rumah sakit.
2. Dengan sendirinya klien akan menceritakan kepuasannya mendapat pelayanan asuhan keperawatan
kepada orang lain, sehingga orang lain berkeinginan untuk mendapatkan pelayanan tersebut.
3. Meningkatnya jumlah klien yang menjadi pelanggan, akan meningkatkan pendapatan rumah sakit.

KOMPONEN PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian keperawatan: Terdiri atas 3 fase yaitu fase pengumpulan data, fase memvalidasi data,
dan fase mengidentifikasi data.
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan keperawatan: Terdiri atas 3 fase yaitu fase menentukan prioritas masalah, fase
menentukan tujuan dan kriteria hasil, dan fase menentukan rencana tindakan.
4. Implementasi
5. Evaluasi keperawatan
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien.
Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat
penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan respon individu.
Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan
klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada
keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-
masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah
klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata
maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.

Pulta (Pengumpulan Data)

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis
untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul,
didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut
digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien
dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi
data (re-assessment).

Tujuan Pengumpulan Data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data:
1. Data Subjektif
adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang
status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual,
perasaan malu.
2. Data Objektif
adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat,
dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
edema, berat badan, tingkat kesadaran.

Karakteristik Data:
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya
klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien
tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu
makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?
Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan
benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang
mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang
lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan
kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak
menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika
keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan
dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan
kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan,
sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah
klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber Data
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya
mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien
mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien
bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung
rencana tindakan perawatan.
2) Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari
terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk
menentukan rencana tindakan medis.
3) Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam
menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi
tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
4) Hasil pemeriksaan diagnostic
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data
objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik
dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
5) Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi
kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
6) Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Metoda Pengumpulan Data

1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
4. Studi Dokumentasi
Metode Pengumpulan Data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data
berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,
intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah Wawancara (interview),
pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

WAWANCARA
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini
perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik
komunikasi terapeutik.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang
tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi
respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata.
Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.
Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu :
1. Memperhatikan pesan yang disampaikan
2. Mengurangi hambatan-hambatan
o Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)
o Kurangnya privasi
o Adanya interupsi dari perawat lain
o Perasaan terburu-buru
o Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk
o Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien
o Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
3. Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.
4. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
5. Memberikan kesempatan klien istirahat

Tujuan Wawancara :
1. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien.
2. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan
keperawatan.
3. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan.
4. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
5. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.
 Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan
merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat
dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien
masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan
dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang
aktual maupun potensial.

Tahapan Wawancara / Komunikasi :

1. Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca
status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan
mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi
kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam
wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama,
status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan.
Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan
dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
a) Fokus wawancara adalah klien
b) Mendengarkan dengan penuh perhatian.
c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
g) Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk
memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.
4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada
akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara
bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui.
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam Wawancara :
1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya
: “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“
2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “................Anda
setuju bukan?”
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah.
Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”

PENGAMATAN / OBSERVASI
Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering
menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat
panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun
komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan
klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya
akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit“ kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi
tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang
lain.
Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh
yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-
lain.

PEMERIKSAAN FISIK
Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam
keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada
kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat
mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau
tidak.
Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien,
mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan
kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian
tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-
lain.
2. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen
yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk,
kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
b. Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
c. Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
d. Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
e. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi
 bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan
kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.
Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.
Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna
paru, pada klien asthma kronik.
4. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi
jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan
mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri
khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi.
Misalnya pada bronchitis akut, asma.
 Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada
kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan
umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru,
jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
2. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem
pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem
muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk
menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.
3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan
memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan
kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-
pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-
pola keyakinan.
4. DOENGOES (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene,
neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan /
pembelajaran.

DAFTAR PUSTAKA
1. A. Aziz AH (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Salemba Medika: Jakarta.
2. A. Aziz AH (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC: Jakarta.
3. H. Lismidar, dkk. (1990). Proses Keperawatan. UI Press: Jakarta.
4. Marylinn E. Doengoes (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan. EGC:
Jakarta.
5. Potter and Perry (2005). Fundamental Keperawatan. Alih bahasa: Yasmin Asih, SKp. EGC: Jakarta.