Anda di halaman 1dari 1

Jl. Madya Kebantenan No. 4 Kel. Semper Timur Kec.

Cilincing
Information Telp. : 021 – 4412989 I Fax : 021 – 85910139 Email : rsudcilincing@jakarta.go.id

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RIDWAN PRAYOGO


SIP : 3.38/847/4-17.8/48/E/61/2021

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Ghiffari Sufi


Tanggal Lahir : 15 Juli 1996
Umur : 26 Tahun
Alamat : Jl. Tipar Cakung RT.005/RW.05, Cakung, Jakarta Timur

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan dengan
hasil sebagai berikut :

GANJA/CANNABIS/MARIJUANA : NEGATIVE
MORPHINE : NEGATIVE
AMPHETAMINE : NEGATIVE
COCAINE : NEGATIVE
BENZODIAZEPINE : NEGATIVE
METHAPHETAMIE : NEGATIVE

Kumpulan : Yang bersangkutan bebas dari Zat Adiktif / Narkoba


Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 29 September 2022


Dokter Pemeriksa

…………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai