RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT

PROVINSI DKI JAKARTA

Jl. Duren Sawit Baru No. 2 Jakarta Timur
Telepon : ( 021 ) 86928685, 8651555 Faximile : ( 021 ) 862866
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RIDWAN PRAYOGO

SIP : 3.38/847/4-17.8/48/e/61/2021

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fajar Supandi

Tanggal Lahir : 14 Agustus 2002
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl. Lapangan Tembak, Gg. Mawar No. 29 RT.001/RW.010 Jakarta Timur

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan dengan
hasil sebagai berikut :

GANJA/CANNABIS/MARIJUANA : NEGATIVE
MORPHINE : NEGATIVE
AMPHETAMINE : NEGATIVE
COCAINE : NEGATIVE
BENZODIAZEPINE : NEGATIVE
METHAPHETAMIE : NEGATIVE

Kumpulan : Yang bersangkutan bebas dari Zat Adiktif / Narkoba

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 29 September 2022

Dokter Pemeriksa

…………………………………………..