PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

Jl. Jenderal Sudirman KM. 425 Desa Sengayam Kec. Pamukan Barat Kode Pos 72184
Provinsi Kalimantan Selatan e-mail : rs.sengayamktb@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No : 445 / / RSUD.SGY/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
telah memeriksa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah dilaksanakan pemeriksaan Narkoba / Napza terhadap yang bersangkutan

meliputi pemeriksaan Laboratorium terhadap Urine dengan metode Rapid Immuno
Assay (RIA) pada hari/tanggal ……….,……………………….. dengan hasil TIDAK
TERDAPAT / TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / Napza
sebagai berikut:

a. APHETAMINE : Positif (+) / Negatif (-)

b. METHAMPHETAMINE : Positif (+) / Negatif (-)
c. THC : Positif (+) / Negatif (-)
d. BENZOID AZEPINES : Positif (+) / Negatif (-)
e. MORPHINE (MOP) : Positif (+) / Negatif (-)
f. COCAINE (COC) : Positif (+) / Negatif (-)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana-mestinya.

Sengayam,
Dokter yang memeriksa,

-----------------------------------
Catatan:
Tidak berlaku apabila YBS, setelah surat
Keterangan ini dikeluarkan mengkomsusi narkotika psitropika