SURAT KETERANGAN SKRENING NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n, Direktur RS Maleo kota Sorong Papua Barat menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Hari tanggal Pemeriksaan :

Telah dilakukan pemeriksaan NARKOTIKA dengan methode Drugs Urine Screening Test dan
menunjukan hasil :

NEGATIVE / POSITIVE

PARAMETER HASIL NILAI KET

PEMERIKSAAN NORMAL
DRUG TEST : - -

- Amphetamine Negative Negative

- THC / ganja / marijuana Negative Negative

- Morfin Negative Negative

- Kokain (COC) Negative Negative

- Metamafetamine (MET) Negative Negative

- Benzodiazepine (BZO) Negative Negative

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya , Sekian dan terima
kasih.

Petugas Laboratorium Sorong ; 14 / 06 / 2021

Dokter Penanggung Jawab

Felix Sepa, Amd.Ak

dr. Corrie Abednego, Sp.PK
Catatan :
1. Sampel menggunakan Urine pagi hari dan sudah
memenuhi standart pemeriksaan
2. Pemeriksaan Menggunakan alat rapid test Multi-grug
csreen test(MONOTEST)