PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT KONAWE SELATAN
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA
Nomor : 125/ I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, pada hari ini Rabu, Tanggal 17 – 01 – 2022
Pukul 09 : 20 WITA bertempat di Poliklinik Napza Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah
Sakit Konawe Selatan atas dasar permintaan sendiri telah dilakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : SURYA TRI DARMAWAN
No. KTP : 7405022406030001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 24 Juni 2003
Alamat : Desa Motaha Kec. Angata Kab. Konawe Selatan
Pekerjaan :

A. Hasil Wawancara dan Pemeriksaan Fisik :

1. Kesadaran : Baik Terganggu
2. Keadaan Umum : Baik Cukup Kurang
3. Tekanan Darah : …………/……….mmHg
4. Nadi : ………x/menit
5. Pernafasan : ………x/menit
B. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu terakhir :
1. Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu ini :
Ada Tidak ada (Bila ada, lanjut kepertanyaan selanjutnya)
2. Jenis Obatan yang digunakan : …………………………………………………………………………………………...
3. Asal Obat : Resep Dokter Beli Bekas Pemberian
4. Terakhir diminum : ………………………hari yang lalu

C. Hasil tes urin oleh pemeriksaan urin dengan metode Rapid Test :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

AMPHETHAMINE (AMP) Positif Negatif

MORPHINE (MOP) Positif Negatif

MARIJUANA (THC) Positif Negatif

BENZODIAZEPINES (BZO) Positif Negatif

COCAINE (COC) Positif Negatif

METHAMPHETAMINE (MET) Positif Negatif

Petugas Pemekriksaan Urin

……………………………………..