SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No : 09.0181/LAB-ALBAROKAH/VI/2021

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : dr. Shella Sukova

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Al – Barokah

Menerangkan bahwa pasien yang tertulis di bawah ini :

Nama Lengkap : Ahmad Yusuf
Tanggal Lahir : 17 Febuari 1996/ 25 Tahun 4 Bulan
Alamat : Kp Banjaran Pucung RT 002/007
Kel. Cilangkap Kec. Tapos ( Kota Depok )

Telah melakukan pemeriksaan beberapa zat adiktif / narkoba melalui sampel urine, dengan
hasil sebagai berikut :

1. Amphetamine : Negatif
2. Cannabinoid/THC : Negatif
3. Morphin : Negatif
4. Benzoidiazepin : Negatif
5. Methamphetamine : Negatif

Kesimpulan : Yang bersangkutan bebas dari Zat Adiktif / Narkoba.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Cibinong, 07 Juni 2021

Penanggung Jawab Klinik Al – Barokah,

Dr. Shella Sukova

Authorized by : Via Anggi Pratiwi

Date : 07 – 06 - 2021
Time : 15.15