SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari Rabu tanggal 14 Juni 2023 Jam 10:45 telah dilakukan pemeriksaan urine
terhadap :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Pemeriksaan urine dengan metode Rapid Test

1. Metamphetamine :
2. Cocain :
3. Ganja :
4. Morphin :
5. Methylene Dioxy Methamphetamine :
6. Amphetamin :
7. Methadone :

Kesimpulan :
Yang bersangkutan TIDAK TERINDIKASI / TERINDIKASI mengkonsumsi NARKOBA.
Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan Narkoba ini dibuat untuk keperluan :
.

Prambon,
Dokter Pemeriksa